Antiretroviraalien interaktioista muiden lääkkeiden kanssa – vanha

Suurin ongelma antiretroviraalien ja muiden lääkkeiden yhteiskäytössä ovat sytokromi P450-järjestelmän CYP3A4-entsyymiin liittyvät interaktiot. Kaikkien proteaasinestäjien, NNRTI-lääkkeiden ja maravirokin metabolia kulkee tämän reitin kautta. Muita huomioitavia interaktiomahdollisuuksia ovat esim. raltegraviirin glukuronidaatioon liittyvät yhteisvaikutukset.

Vasemmalla olevasta valikosta voit valita haluamasi lääkeryhmän.

Mikrobilääkkeet

Antibakteeriset lääkkeet

Suositeltavia: aminoglykosidit, amoksisilliinit, amoksilliini-klavulaanihappo, doksisykliini, fluorokinolonit, karbapeneemit, kefalosporiinit, klindamysiini, nitrofurantoiini, penisilliinit, sulfa-trimetopriimi, tetrasykliinit, trimetropriimi, vankomysiini. Makrolideistä atsitromysiini ja roksitromysiini ovat suositeltavimmat.

Muut: Kaletra-mikstuura sisältää alkoholia, joten antabus-reaktio metronidatsoliakäytettäessä on mahdollinen. Neuropatia kuuluu sekä nukleosidijohdosten että metronidatsolin sivuvaikutuksiin, joten pitkään jatkuvaa metronidatsolin käyttöä lienee viisasta välttää antiretroviraaleja saaville potilaille. Tenofoviiria käyttävien munuaisfunktiota on syytä seurata tarkasti aminoglykosidihoidonaikana.Telitromysiinin ja quinupristiini/dalfopristiinin interaktioista antiretroviraalien kanssa ei ole tietoa. Linetsolidi, daptomysiini ja tigesykliini eivät metaboloidu merkittävästi sytokromi P450 – järjestelmän kautta, joten merkittävät interaktiot NNRTI/PI/cobi-lääkkeiden kanssa ovat epätodennäköisiä.

Vältä: fusidiinihapon käyttö on vasta-aiheista ritonaviirin kanssa.

Mykobakteerilääkkeet

Isoniatsidilla, pyratsinamidilla, etambutololilla ja streptomysiinillä ei tiettävästi ole merkittäviä interaktioita antiretroviraalien kanssa.

Tenofoviirialafenamia (TAF) ei tule käyttää rifampisiinin eikä rifabutiinin kanssa. Rifamysiinit voivat laskea TAF:n pitoisutta.

Rifamysiinien ja klaritromysiinin käyttö proteaasinestäjien, NNRTI-lääkkeiden, INI-lääkkeiden ja maravirokin kanssa.

Rifampisiini (RMP) Rifabutiini (RBT) Klaritromysiini (KLA)
efavirentsi (EFV) EFV 600 (-800 mg) x 1, RMP normaali annos EFV normaali annos, RBT 450-600 mg x 1 Normaalit annokset
etraviriini (ETV) Yhteiskäyttöä ei suositella Ei tietoa Ei tietoa
nevirapiini (NVP) Yhteiskäyttöä ei suositella NVP normaali annos, RBT normaali annos Ei tietoa
rilpiviriini (RPV) Yhteiskäyttöä ei suositella Yhteiskäyttöä ei suositella Ei tietoa
atatsanaviiri (ATV) (+/- rtv*) Yhteiskäyttöä ei suositella ATV + rtv normaali annos, RBT 150 mg x 1 joka päivä tai 150 mg x 1 joka 2. pvä Ei tietoa
darunaviiri (DRV) (+ rtv) yhteiskäyttöä ei suositella DRV + rtv normaali annos, RBT 150 mg x 1 joka päivä tai 150 mg x 1 joka 2. pvä Normaaliannokset, jos munuaisfunktio ok
fosamprenaviiri (fAPV) (+ rtv) Yhteiskäyttöä ei suositella fAPV + rtv normaali annos, RBT 150 mg x 1 joka päivä tai 150 mg x 1 joka 2. pvä Normaaliannokset, jos munuaisfunktio ok
lopinaviiri/rtv (LPV/rtv) Yhteiskäyttöä ei suositella LPV/rtv normaali annos, RBT 150 mg x 1 joka päivä tai 150 mg x 1 joka 2. pvä Normaaliannokset, jos munuaisfunktio ok
sakinaviiri (SQV) (+/- rtv) Yhteiskäyttöä ei suositella SQV + rtv normaaliannos, RBT 150 mg x 1 joka päivä tai 150 mg x 1 joka 2. pvä Yhteiskäyttöä ei suositella.
tipranaviiri (TPV + rtv) Yhteiskäyttöä ei suositella TPV + rtv normaali annos, RBT 150 mg x 1 joka päivä tai 150 mg x 1 joka 2. pvä Normaaliannokset, jos munuaisfunktio ok
elvitegraviiri (ETG + cobi) Yhteiskäyttöä ei suositella Yhteiskäyttöä ei suositella Normaaliannokset, jos munuaisfunktio ok
raltegraviiri (RTG) Harkitse RTG:n annoksen kaksinkertaistamista Normaaliannokset Normaaliannokset
maraviroki (MVC) Jos mukana ei PI/NNRTI-lääkkeitä: MVC annos 600mg x 2, RMP annos normaali Jos mukana ei PI/NNRTI-lääkkeitä: normaaliannokset MVC annos 150mg x 2, KLA normaaliannos
dolutegraviiri (DTG) DTG 50 mg 1×2 Normaaliannokset Ei tutkittu, todennäköisesti normaaliannokset

* rtv = tehosteannos ritonaviiria

Sienilääkkeet

Suositeltavia: Amfoterisiini B, flukonatsoli. Huom! Flukonatsoli nostaa nevirapiini-pitoisuutta ja voi siten altistaa maksatoksisuudelle. Terbinafiinilla ei tunneta haitallisia yhteisvaikutuksia HIV-lääkkeiden kanssa. Anidulafungiini ja mikafungiini eivät metaboloidu merkittävästi sytokromi P450 –järjestelmän kautta, joten niiden käyttö proteaasinestäjien, NNRTI-lääkkeiden ja kobisistaatin kanssa vaikuttaa turvalliselta.

Muut: Nevirapiini ja efavirentsi laskevat kaspofungiinin pitoisuutta, kaspofungiinin annos nostettava 70 mg/pv. Vorikonatsolin tai posakonatsolin käyttö yhdessä NNRTI/PI/MCV/cobi:n kanssa aiheuttaa usein merkittäviä yhteisvaikutuksia, joten tarkista annokset lääkekohtaisesti.

Vältä: Ketonatsoli, itrakonatsoli voivat aiheuttaa PI- ja NNRTI-lääkkeiden kanssa vaikeita ja arvaamattomia yhteisvaikutuksia (nevirapiinin kanssa käyttö kontraindisoitu).

Malarialääkkeet

Estolääkkeet:
Suositeltavia: Doksisykliinillä ja klorokiinilla ei ole merkittäviä interaktioita HIV-lääkkeiden kanssa.

Muut: Meflokiinia ja atovakoni + proguaniilia -yhdistelmää voi käyttää sekä PI-, NNRTI-lääkkeiden että cobin kanssa, vaikka seuraavat yhteisvaikutukset ovat mahdollisia. Meflokiini saattaa hieman alentaa PI-lääkkeiden pitoisuuksia. NNRTI-lääkkeet saattavat alentaa meflokiinipitoisuuksia. Meflokiinin ja EFV:n yhteiskäytössä mahdollisesti suurentunut CNS-sivuvaikutusten riski. Kobisistaatti saattaa hieman nostaa meflokiinipitoisuuksia. Atovakoni + proguaniili -yhdistelmä: PI-lääkkeet voivat mahdollisesti alentaa atovakoni-pitoisuuksia, EFV alentaa atovakoni-pitoisuuksia, muista NNRTI-lääkkeistä ei tietoa; proguaniili ei aiheuta ongelmia.

Hoitolääkkeet
Suositeltavia: Jos PI/NNRTI/cobi-lääkkeitä käyttävällä potilaalla on komplisoitumaton falciparum malaria, suositeltavimpia p.o. lääkkeitä ovat atovakoni+proguaniili(muistettava ottaa rasvaa sisältävän ruoan kanssa) tai meflokiini. Komplisoituneen, i.v. hoitoa vaativan PI/NNRTI/cobi-lääkityksellä olevan falciparum malariapotilaan hoidoksi suositellaan iv artesunaattia yhdessä doksisykliinin kanssa.

Minkään malarian hoitolääkkeen käytöstä PI/NNRTI/cobi -lääkityksen aikana ei ole suurta kliinistä kokemusta. Artemisiinien pitoisuudet voivat nousta PI/cobi-lääkityksen aikana ja mahdollisesti alentua NNRTI-lääkkeiden aikana, mutta lääkkeitä voidaan käyttää yhdessä. Doksisykliinillä ja klorokiinilla ei ole merkittäviä yhteisvaikutuksia HIV-lääkkeiden kanssa.Sulfadoksiinipyrimetamiinia voi käyttää HIV-lääkkeiden kanssa.

Erityinen varovaisuus:
Kiniini metaboloituu CYP3A4:n kautta, minkä seurauksena proteaasinestäjien samanaikainen käyttö nostaa merkittävästi kiniinin pitoisuuksia ja voi altistaa esim. rytmihäiriöille. Myös kobisistaatti saattaa nostaa kiniinin pitoisuutta. Jos yhteiskäyttö PI/cobilääkkeen kanssa on välttämätöntä, harkittava kiniiniannoksen pienentämistä ja potilaan tarkkaa seurantaa. NNRTI-lääkkeet saattavat laskea kiniinipitoisuuksia ja siten heikentää malariahoidon tehoa. Huom! artemisiiniyhdistelmävalmisteissa on usein mukana lumefantriinia, jonka käytössä PI/cobi-lääkkeiden kanssa on huomioitava QT-ajan pitenemisriski. Halofantriinin käyttö on kontraindisoitu PI-lääkkeiden ja kobisistaatin kanssa QT-ajan pitenemisriskin takia. Lumefantriinin ja halofantriinin yhteiskäytöstä NNRTI-lääkkeiden kanssa ei ole suosituksia (teoriassa NNRTI lääkkeet voinevat laskea lume/halofantriinipitoisuuksia). Amodiakiini (mm. yhdistelmävalmisteessa artesunaatin kanssa) –pitoisuudet voivat nousta huomattavasti EFV-hoidon vaikutuksesta ja altistaa maksatoksisuudelle, käytöstä muiden antiretroviraalien kanssa ei ole kokemusta.

Interaktioista primakiinin ja antiretroviraalien välillä ei ole tutkittua tietoa, mutta käytetty ongelmitta PCP:n hoi-dossa.

Muut parasiittilääkkeet

Parasiittilääkkeitä voi yleensä käyttää normaalisti. PI-lääkkeet saattavat vähentääatovakonin pitoisuutta.

Antiviraalit

Tsidovudiinin (Retrovir, Combivir ja Trizivir) ja gansikloviirin taivalgansikloviirin yhteiskäyttö lisää neutropenian ilmaantumisriskiä. Didanosiini nostaa gansikloviirin ja valgansikloviirin pitoisuutta ja lisää iv-pentakarinaatin aiheuttamaa haimatulehdusriskiä.

Ribaviriinin ja tsidovudiinin yhteiskäyttöä ei suositella, koska riski verenkuvamuutoksiin, erityisesti anemiaan, kasvaa. Ribaviriinin ja (val)gansikloviirin yhteiskäytön aikana on seurattava munuaisfunktiota.

Interferonien käytölle ei esteitä, verenkuva-sivuvaikutukset voivat korostua.

Kardiovaskulaarisairauksien lääkkeet

Verenpaine- ja sydänlääkitys

Suositeltavia: ACE-estäjät, angiotensiinireseptorin salpaajat Pieniannoksisia tiatsideja voi käyttää, jos niille ei ole metabolisia vasta-aiheita. Asetyylisalisyylihappoa voi käyttää.

Muut: Uusia kalsiumantagonisteja kuten amlodipiinia, felodipiinia voi käyttää varoen.Proteaasinestäjät voivat korostaa beta-salpaajien vaikutuksia, esim PQ-aika voi pidentyä. Proteaasinestäjien, NNRTI-lääkkeiden ja kobisistaatin kanssa on lidokaiinin jameksiletiinin pitoisuuksia syytä seurata (annosta voi joutua laskemaan). Darunaviiria ja antiarytmian hoitoon lidokaiinia ei tule käyttää samanaikaisesti. Ritonaviiri ja kobisistaattikohottavat ja NNRTI-lääkkeet vähentävät disopyramidin pitoisuuksia.

Vältä: Flekainidin, propafenonin, amiodaronin, kinidiinin, verapamiilin, diltiatseemin janifedipiinin sekä lerkanidipiinin käyttöä tulee välttää. Dofetilidia ei saa käyttäädolutegraviirin kanssa, Suomessa on käytössä samaan ryhmään kuuluva ibutilidi.

Rytmihäiriölääkitystä tarvitsevan potilaan HIV-lääkityksessä on vältettävä proteaasinestäjiä, kobisistaattia ja mahdollisuuksien mukaan myös NNRTI-lääkkeitä.

Pulmonaalihypertensiota sairastavan potilaan HIV-lääkityksessä on vältettävä proteaasinestäjiä, kobisistaattia ja mahdollisuuksien mukaan myös NNRTI-lääkkeitä. Sildenafiilillä ja bosentaanilla on merkittäviä yhteisvaikutuksia proteaasinestäjien, kobisistaatin ja NNRTI-lääkkeiden kanssa.

Virologisen vasteen salliessa rytmihäiriölääkitystä saaville potilaille kannattaa harkita raltegraviiri-pohjaista hoitoa.

Antitromboottiset lääkkeet

Suositeltavia: Asetosalisyylihappo ja hepariinit; ei yhteisvaikutuksia HIV-lääkkeiden kanssa.

Muut: Varfariinilla ja proteaasinestäjillä, NNRTI-lääkkeillä ja kobisistaatilla (Stribild) on merkittäviä interaktioita. Proteaasinestäjät aiheuttavat usein tarpeen nostaa varfariinin annosta. INR-arvojen tiheä ja tarkka seuranta on tarpeen. Klopidogreelin (Plavix) aktivoituminen on riippuvaista CYP3A4 entsyymistä, joten PI:t ja kobisistaatti saattavat laskea sen tehoa ja NNRTI-lääkkeet lisätä sen tehoa.

Trombolyyttisilla aineilla (esim. alteplaasi) ei tiettävästi ole yhteisvaikutuksia HIV-lääkkeiden kanssa.

Vältä: Uusien antikoagulanttien (dabigatran, rivaroksabani, fondaparinuuksi) käyttö on kontraindisoitu proteaasinestäjien ja kobisistaatin (Stribild/Genvoya) kanssa interaktioiden (CYP3A4) takia. Myös P-glykoproteiini vaikuttaa näiden lääkkeiden metaboliaan. Myös NNRTI-lääkkeillä ja uusilla antikoagulanteilla on merkittäviä interaktioita. Rivaroksabanin ja fondaparinuuksin käyttö NNRTI-lääkkeiden kanssa on vältettävä. Dabigatrania voi käyttää efavirentsin ja nevirapiinin kanssa. Suositellaan viimeisten tietojen tarkistamista esim. Pharmacasta tai luotettavalta interaktiosivuilta (esim. www.hiv-druginteractions.org) ennen kuin HIV-lääkitystä käyttävälle potilaalle aloitetaan näiden uusien antikoagulanttien käyttö.

Virologisen vasteen salliessa muuta antitromboottista lääkitystä kuin asetosalisyylihappoa tai hepariinia saaville potilaille kannattaa harkita raltegraviiri-pohjaista hoitoa.

Hyperlipidemia- ja diabeteslääkkeet

Hyperlipidemialääkkeet

Suositeltavia: rosuvastatiini, pravastatiini (ja fluvastatiini), koska nämä eivät metaboloidu CYP450 entsyymien kautta. Niitä voidaan käyttää normaaliannoksina antiretroviraalisen hoidon kanssa. Poikkeus tästä säännöstä on darunaviirin ja pravastatiinin yhteisvaikutus: darunaviiri nostaa tuntemattomalla mekanismilla pravastatiinin pitoisuutta, joten pravastatiini suositellaan aloittamaan pienellä annoksella.

Etsetimibiä voidaan käyttää kaikkien HIV-lääkkeiden kanssa.

Fenofibraatilla ei ole haitallisia yhteisvaikutuksia HIV-lääkkeiden kanssa. Myös kalaöljyävoi kokeilla hypertriglyseridemian hoidossa.

Muut: atorvastatiinin pitoisuus nousee noin viisinkertaiseksi, kun potilas saa samanaikaisesti ritonaviiria tai kobisistaattia, joten atorvastatiinin aloitusannos kuuluu olla pieni (10mg/vrk).

Vältä: Simvastatiinia ja lovastatiinia ei suositella käytettäväksi proteaasinestäjien/kobisistaatin kanssa

Kaikkia statiineja, myös simvastatiinia, voi käyttää NNRTI-lääkkeiden kanssa.

Diabeteslääkkeet

Suositeltavia: Myös HIV-potilailla ensisijainen diabeteksen aloitushoito on metformiini. Aikaisemmin metformiinia varottiin hankalan lipoatrofian yhteydessä, mutta lipoatrofian vähennyttyä tämä rajoite on harvoin aiheellinen. Varo: dolutegraviiri estää metformiinin metaboliaa ja saattaa alistaa hypoglykemialle.

Muut: Uusimmista diabeteslääkkeistä (gliptiinit, GLP-analogit) ei vielä ole tutkimusnäyttöä HIV-lääkkeiden kanssa yhdessä käytettyinä, mutta metaboliareittiensä perusteella GLP-analogit (eksenatidi ja liraglutidi) sekä gliptiineistä ainakinvildagliptiini vaikuttavat turvallisilta yhteiskäytössä. Joillakin potilailla insuliiniresistenssi on hyvin voimakas ja lopulta joudutaan käyttämään insuliinia suurina annoksina. HIV-lääkkeillä ei ole yhteisvaikutuksia insuliinien kanssa.

Keuhkosairauksien ja allergialääkkeet

Antihistamiinit

Suositeltavia: Antihistamiineista setiritsiini ja levosetiritsiini.

Muut: Akrivastiini erittyy metaboloitumattomana munuaisten kautta, joten interaktiota ei synny. Antihistamiineista feksofenadiinin, (des)loratadiinin, ebastiinin ja bilastiininvaikutukset saattavat voimistua CYP3A4:n tai Pglykoproteiinin kautta välittyvien vaikutusten johdosta. Usein (des)loratidiinin käyttö paljastuu, kun potilas on jo samanaikaisesti käyttänyt HIV-lääkkeitä, silloin loratidiinin käyttöä voi jatkaa, jos ongelmia ei ole. Hydrokisitsiinilla on myös vaikutuksia CYP3A4 ja CYP2D6 –entsyymeihin, mutta merkittäviä kliinisiä yhteisvaikutuksia ei tiettävästi ole raportoitu.

Yhdistelmävalmisteissä olevalla pseudoefedriinillä ei ole odotettavissa yhteisvaikutuksia HIV-lääkkeiden kanssa. Paikallisesti silmänsidekalvolle käytettävistä allergialääkkeistä ei ole raportoitu yhteisvaikutuksia HIV-lääkkeiden kanssa.

Inhaloitavat steroidit

Astmapotilaan HIV-lääkityksen toteuttaminen ilman proteaasinestäjää on harkitsemisen arvoista lääkeaineinteraktioiden välttämiseksi. Inhaloitavista yhdistelmävalmisteista ainoastaan beklometasonin ja formoterolin yhdistelmää voi käyttää proteaasinestäjien kanssa.

Suositeltava: Inhaloitavista steroideista beklometasoni, joka ei metaboloidu CYP3A4:n kautta.

Vältä: Flutikasonia ei kuulu käyttää proteaasinestäjien kanssa.  Ritonaviiri ja kobisistaatti estävät varsin tehokkaasti flutikasonin metabolian. Budesonidin hajoaminen hidastuu proteaasinestäjien ja kobisisaatin vaikutuksesta ja voi johtaa merkittäviin
systeemipitoisuuksiin, minkä vuoksi budesonidin käyttöä proteaasinestäjien ja kobisistaatin kanssa on vältettävä. Myös mometasoni ja siklesonidi metaboloituvat CYP3A4:n kautta, joten niiden käyttöä proteaasinestäjien kanssa ei voi suositella.

Bronkospasmolyytit

Suositeltava: Salbutamolilla ei ole yhteisvaikutuksia HIV-lääkkeiden kanssa.

Muut: Formoteroli metaboloituu glukuronisaation ja O-demetylaation kautta, joten sillä ei ole odotettavissa yhteisvaikutuksia proteaasinestäjien eikä NNRTI-lääkkeiden kanssa, mutta interaktio raltegraviirin kanssa on mahdollinen. Salmeterolia ei suositella käytettäväksi proteaasinestäjien kanssa, koska sen systeemiset vaikutukset voimistuvat.Teofylliinin pitoisuus elimistössä voi alentua, jos samaan aikaan on käytössä proteaasinestäjä. Kobisistaatti ei vaikuta teofylliinin metaboliaan.

Muut keuhkosairauksien lääkkeet

Montelukasti metaboloituu CYP3A4:n kautta, sitä ei suositella käytettäväksi proteaasinestäjien eikä NNRTI-lääkkeiden kanssa.

Ipratropiumi on suositeltava antikolinergi, koska se ei metaboidu CYP3A4:n kautta.Tiotropiumi metaboloituu osittain CYP3A4:n ja CYP 2D6:n kautta, joten yhteisvaikutukset proteaasinestäjien ja NNRTI-lääkkeiden kanssa ovat mahdollisia.

Roflumilastin käytöstä ei ole kokemuksia HIV-potilailla, eikä sitä suositella käytettäväksi HIV-potilaille. Roflumilasti metaboloituu mm. CYP3A4:n kautta, joten interaktiota proteaasinestäjien, kobisistaatin ja NNRTI-lääkkeiden kanssa on odotettavissa.

Neurologiset ja kipulääkkeet

Epilepsialääkkeet

Suositeltavia: Levetirasetaami, gabapentiinitopiramaatti, vigabatriini. Valproaatti: PI-lääkkeet ja kobisistaatti voivat laskea valproaatin pitoisuuksia, joten pitoisuusmääritysten käyttö suositeltavaa. Lamotrigiini: PI-lääkkeet voivat laskea lamotrigiinin pitoisuuksia.

Vältä: Karbamatsepiinin, okskarbatsepiinin ja fenytoiniinin käyttö on kontraindisoitu TAF:n (Descovy, Vemlidy) ja kobisistaatin sekä useimpien NNRTI-lääkkeiden kanssa. Fenytoiinin ja lopinaviiri/ritonaviriin yhteiskäytössä molempien lääkkeiden pitoisuudet laskivat. Fenytoiinin ei tule käyttää myöskään darunaviirin kanssa .

Migreenilääkkeet

Suositeltavia: Sumatriptaani, naratriptaani, ritsatriptaani.

Vältä: Torajyväalkaloideja (ergotamiini, dihydroergotamiini) sisältävät valmisteet ovat kontraindisoituja proteaasinestäjien, NNRTI-lääkkeiden ja kobisistaatin kanssa.

Alzheimerin taudin lääkkeet

Alzheimerin taudin lääkkeiden käytöstä proteaasinestäjien, NNRTI-lääkkeiden ja kobisistaatin kanssa on hyvin niukasti tutkimuksia. Memantiini ja rivastigmiini eivät käytä sytokromi p450-järjestelmää, joten niitä voinee käyttää ongelmitta. Donepetsiilin ja galantamiinin pitoisuus saattaa antiretroviraalien yhteiskäytössä nousta, mutta niitä voitaneen käyttää varovaisuudella tarvittaessa ylläpitoannosta laskien.

Parkinsonin taudin lääkkeet

HIV-lääkkeiden yhteiskäytöstä Parkinsonin taudin hoitoon käytettyjen lääkkeiden kanssa on vähän tut-kimustietoa.

Suositeltavia: Benseratsidilla tai pramipeksolilla ei ole yhteisvaikutuksia proteaasiestäjien tai kobisistatin kanssa. Levodopaa, karbidopaa, rasagiliinia, entekaponia ja ropinorolia voi käyttää varoen proteaasiestäjien kanssa,  ovat todennäköisesti turvallisia HIV-lääkkeiden kanssa käytettyinä.

Vältettäviä: Bromokriptiini ja kabergoliini metaboloituvat CYP3A4-entsyymin kautta, joten proteaasinestäjät ja kobisistaatti voivat merkittävästi lisätä niiden pitoisuuksia. Yhteiskäyttöä ei suositella.

Sekä proteaasinestäjät että efavirentsi voivat vaikuttaa selegiliinin pitoisuuksiin. Tämän kliinisestä merkityksestä ei ole varmuutta.

Kipulääkkeet

Suositeltavia: Parasetamoli, ibuprofeeni, diklofenaakki ja naprokseeni.

Opioidit: Yhteisvaikutukset ovat monimutkaisia. Proteaasinestäjien, NNRTI-lääkkeiden ja kobisistaatin vaikutuksesta saattaa opioidin pitoisuus nousta tai laskea. Pieniä annoksia käytettäessä yhteisvaikutukset eivät yleensä ole merkittäviä, mutta opioidin annostelussa on syytä noudattaa varovaisuutta ja seurattava annosvastetta. Integraasiestäjillä tai maravirokilla ei ole merkittäviä yhteisvaikutuksia opioidien kanssa.

Vältä: Piroksikaami on kontraindisoitu ritonaviirin kanssa.

Psyykenlääkkeet

Rauhoittavat ja unilääkkeet

Suositeltavia: Loratsepaami, oksatsepaami, tematsepaami ja klooridiatsepoksidi.
Varovaisuudella voi käyttää tsolpideemia ja tsopiklonia, mutta niiden vaikutukset voivat voimistua HIV-lääkkeiden vaikutuksesta. Melatoniini metaboloituu pääosin CYP450 1A2:n välityksellä, rtv indusoi tätä entsyymiä, jolloin melatoniinipitoisuudet voivat laskea.Hydroksitsiinin metabolia on osittain 3A4 välitteistä, lääkettä on kuitenkin käytetty ilman merkittäviä yhteisvaikutusongelmia.

Vältä: Pitkävaikutteisia bentsodiatsepiinejä, koska niiden vaikutukset saattavat voimistua ja vaikutusaika pidentyä. Alpratsolaamin ja diatsepaamin pitoisuudet voivat nousta ritonaviirin tai kobisistaatin kanssa käytettynä, hoito on syytä aloittaa pienellä annoksella. Midatsolaamia tai triatsolaamia ei kuulu käyttää proteaasinestäjien, NNRTI-lääkkeiden tai kobisistaatin kanssa interaktioriskien takia.

Mielialalääkkeet

Suositeltavia: Kaikkien mielialalääkkeiden metaboliareitit käyttävät sytokromi  P450 –entsyymejä, joten proteaasinestäjillä, NNRTI-lääkkeillä ja kobisistaatilla on yhteisvaikutuksia mielialalääkkeiden kanssa. Suositeltavimpia mielialalääkkeistä ovat essitalopraami, fluoksetiini, mirtatsapiini ja sitalopraami. Paroksetiinin ja sertraliinin pitoisuudet voivat laskea yhteiskäytössä proteaasiestäjien tai kobisistaatin kanssa. Amitriptyliiniä ja muita trisyklisiä masennuslääkkeitä voi käyttää NNRTI-lääkkeiden kanssa ja varoen proteaasinestäjien ja kobisistaatin kanssa, koska trisyklisten pitoisuudet voivat nousta yhteisvaikutuksen seurauksena. Metaboliareittinsä perusteella milnasipraanilla ja moklobemidilla ei liene merkittäviä yhteisvaikutuksia PI/NNRTI/cobi-lääkkeiden kanssa.

Muut: Duloksetiinia ja venlafaksiinia käytettäessä on annosta nostettava varovaisesti ja mielialalääkkeen vaikutusta seurattava tarkasti. Tratsodonin ja fluvoksamiinin pitoisuus voi kohtalaisesti lisääntyä ritonaviirin ja kobisistaatin vaikutuksesta.

Vältä: Reboksetiini (ensisijaisesti 3A4 metabolia).  Jos klomipramiinia tai imipramiinia käytetään proteaasiestäjien tai kobisistaatin kanssa, suositellaan EKG-seurantaa. Trisyklisiä  antidepressantteja ei tule käyttää sakinaviirin kassa.

Psykoosilääkkeet

Lähes kaikki neuroleptit metaboloituvat CYP450 kautta, joten PI/NNRTI/cobi- lääkkeillä on usein yhteisvaikutuksia niiden kanssa.  Raltegraviirilla ja dolutegraviirilla ei ole vaikutusta CYP450 kautta metaboloituviin psyykenlääkkeisiin.

Suositeltavia: Haloperidoli, klooripromatsiini, klooriprotikseeni, levomepromatsiini, olantsapiini, perfenatsiini, risperidoni, tsiprasidoni ja tsuklopentiksoli. Yleensä proteaasinestäjät/kobisistaatti kohottavat psykoosilääkkeiden pitoisuuksia, mutta proteaasiestäjät laskevat olantsapiinin ja asenapiinin pitoisuuksia.

Muut: Klotsapiinia on aiemmin pidetty kontraindisoituna HIV-potilaille, nykyään sitä on käytetty jonkin verran potilaille, joiden lääkityksen kannalta sitä on pidetty välttämättömänä. Klotsapiinihoidon aikana on seurattava ehdottomasti valkosoluarvoja suositusten mukaisesti, koska myös HIV-infektioon voi liittyä leukopeniaa. Klotsapiinin ja proteaasinestäjien/kobisistaatin yhteiskäyttö voi kohottaa klotsapiinipitoisuuksia. Aripipratsolin annos tulee puolittaa, jos sitä käytetään yhdessä PI-lääkkeiden kanssa. Myös kobisistaatti nostaa aripipratsolin pitoisuutta.

Vältä: Ketiapiinia ei kuulu käyttää proteaasinestäjien eikä kobisistaatin (Genvoya) kanssa, myös NNRTI-lääkkeet voivat vaikuttaa ketiapiinin pitoisuuksiin. Pimotsidia ja sertindolia ei kuulu käyttää yhdessä PI:n/cobin kanssa.

Bipolaarihäiriöiden lääkkeet

Ks. epilepsialääkkeet.

Muut: Litium ei juuri metaboloidu, joten lääkkeellä ei pitäisi olla merkittäviä yhteisvaikutuksia rtv/NNRTI/cobi-lääkkeiden kanssa.

Mahahappolääkkeet

Antasidat

Magnesiumia, kalsiumia tai alumiinia sisältävät antasidat voivat merkittävästi laskea INI-lääkkeiden pitoisuuksia muodostamalla huonosti imeytyviä komplekseja näiden lääkeaineiden kanssa (mahan pH:sta riippumaton vaikutus). Sama koskee myös esim. kalkki-D-vitamiini -valmisteita, rautalääkkeitä, useita monivitamiinivalmisteita ja magnesiumtabletteja. Nyrkkisääntönä voi pitää suositusta ottaa nämä valmisteet vähintään 4-6 tunnin aikaerolla INI-lääkkeisiin, tarkemmat lääkekohtaiset ohjeet, ks. kunkin lääkkeen tuoteseloste.

Antasidat voivat vähentää myös ATV:n ja RPV:n imeytymistä nostamalla mahan pH:ta, yhteiskäytön suhteen voi nyrkkisääntönä pitää vähintään 4-6 h aikaeroa antasidojen ja ATV:n tai RPV:n välillä.

H2-salpaajat ja PPI-lääkkeet

H2-salpaajat ja erityisesti PPI-lääkkeet heikentävät ATV:n ja RPV:n imeytymistä nostamalla mahan pH:ta. Lyhytaikainen yhteiskäyttö on tietyin ehdoin mahdollista, ks. lääkekohtaiset ohjeet. Ongelma on kuitenkin se, että happo-ongelmista kärsivät potilaat voivat ostaa H2-salpaajia ja PPI-lääkkeitä myös ilman reseptiä ja lääkkeitä tulee herkästi käytettyä yli yhteiskäytössä hyväksyttävän määrän. Selkeintä on tästä syystä välttää ATV:n ja RPV:n käyttöä potilailla, joilla on toistuva tarve H2-salpaajiin tai PPI-lääkkeisiin.

H2-salpaajat ja PPI-lääkkeet eivät heikennä INI-lääkkeiden pitoisuuksia. PPI-lääkkeet voivat nostaa RAL:n pitoisuuksia, mutta lääkkeitä voi hyvin käyttää yhdessä normaalein annoksin.

Muut lääkkeet

Päihdehoidossa käytettävät lääkkeet

Metadoni
NNRTI-lääkkeistä EFV ja NVP voivat laskea metadonipitoisuuksia merkittävästi ja edellyttää metadoniannoksen nostamista. ETV ei muuta metadonipitoisuuksia. RPV saattaa pienentää metadonipitoisuuksia. RPV:n ja metadonin yhteiskäyttöä ei suositella molempien potentiaalisesti pidentäessä QT-aikaa.

PI-lääkkeistä ATV/r, DRV/r, FPV/r ja SQV/r laskevat metadonipitoisuuksia n. 15-20%; nämä muutokset tuskin kliinisesti merkittäviä. LPV/r laskee metadonipitoisuuksia 26-53% ja TPV/r on laskenut metadonipitoisuuksia 48%.
Kobisistaatti ei vaikuta merkittävästi metadonipitoisuuksiin.
Suositellaan metadonipitoisuuden kontrolloimista ennen ja jälkeen lääkitysmuutosten.

Subuxone (buprenorfiini+naloksoni)
Tietoja käytettävissä rajallisesti.
EFV ja ETV voivat laskea buprenorfiini-pitoisuuksia, mutta tuskin kliinisesti merkittävästi. NVP ja RPV eivät vaikuta buprenorfiinipitoisuuksiin.
LPV/r ei aiheuta merkittäviä yhteisvaikutuksia buprenorfiinin kanssa. DRV/r saattaa nostaa pitousuuksia, tuskin merkitsevästi. ATV/r saattaa nostaa buprenorfiinipitoisuuksia huomattavasti, varovaisuutta noudatettava. Kobisistaatti voi nostaa buprenorfiinipitoisuuksia jonkin verran, mutta lääkkeitä voidaan käyttää normaaliannoksilla.

Antabus
Antabusta ei tule käyttää Kaletra-mikstuuran kanssa (sisältää alkoholia).

Tupakasta vieroitus

Varenikliinia (Champix) voi käyttää tupakasta vieroittumisen apuna antiretroviraalien kanssa ilman ongelmia.
Bupropionin (Zyban) pitoisuus on tutkimuksissa laskenut ritonaviirin, lopinaviirin, darunaviirin, atatsanaviirin, efavirentsin ja nevirapiinin  vaikutuksesta, suositeltua annosta ei kuitenkaan saa ylittää.
Nortriptyliiniä (Noritren) voi käyttää ongelmitta NNRTI-lääkkeiden kanssa. PI:t nostavat nortriptyliinin pitoisuutta, joten annosta pitää mahdollisesti laskea ja seurata huolellisesti sivuvaikutuksia.

Lihavuuden hoito

Orlistaatti saattaa vähentää HIV-lääkkeiden imeytymistä.

Prostatahyperplasian lääkkeet

HIV-lääkkeiden ja prostatahyperplasiaan käytettävien lääkkeiden yhteiskäytöstä on niukasti tutkimustietoa.

Finasteridi ja dutasteridi ovat 5-alfa-reduktaasin inhibiittoreita. Ne metaboloituvat CYP3A4:n välityksellä, mutta pitoisuuden nousuun liittyvä lisäinhibitio on epätodennäköistä. Jos yhteiskäytöstä aiheutuu sivuvaikutuksia voi niiden annostelua harventaa.

Alfutsosiini ja tamsulosiini ovat alfa-salpaajia. Proteaasinestäjät inhiboivat niiden metaboliaa voimakkaasti. Pharmacan mukaan yhteiskäyttö on vasta-aiheista, mutta osa potilaista on käyttänyt niitä ongelmitta

Erektiolääkkeet

Sildenafiili: PI:t ja cobi nostavat sildenafiilipitoisuudet moninkertaiseksi, jonka vuoksi sildenafiilin annokseksi suositellaan 25 mg korkeintaan 48h välein, jos sitä käytetään näiden yhteydessä.
Tadalafiili: tadalafiilipitoisuudet nousevat PI- ja cobi -hoidon aikana. Näitä antiretroviraaleja käyttäville potilaille tadalafiilin annossuositus: aloitusannos 5 mg, maksimiannos 10 mg korkeintaan 72h välein.
Vardenafiili: vardenafiilipitoisuudet nousevat jopa monikymmenkertaisiksi PI:n rtv:n ja cobin kanssa, jonka vuoksi annossuositus 2,5mg korkeintaan 72h välein.

Sytostaatit

Sytostaattien ja muiden syövän hoitoon käytettävien lääkkeiden yhteisvaikutukset tulee tarkistaa yksitellen. Eniten yhteisvaikutuksia on proteaasiestäjillä, mutta myös NRTI-lääkeillä on yhteisvaikutuksia mm. fluorourasiilin tai siksi metaboloituvien lääkkeiden kanssa.  Vähiten yhteisvaikutuksia on integraasiestäjillä ja abakaviirilla.