HCV-HIV -koinfektio

Hepatiitti C:n hoidosta HIV-positiivisilla on olemassa eurooppalainen hoitosuositus: http://www.eacsociety.org/home/home.html.
Koinfektoituneiden hoito uusilla HCV-lääkkeillä noudattaa pääosin HCV-monoinfektion hoitolinjoja http://www.easl.eu/medias/cpg/HCV2016/Summary.pdf.

Koska HCV-infektio etenee HIV-positiivisilla nopeammin kuin HIV-negatiivisilla, täytyy HCV:n hoitomahdollisuudet arvioida kaikkien koinfektoituneiden kohdalla. Hoitovaihtoehdot on arvioitava yksilöllisesti huomioiden mm. maksan fibroosiaste, HCV-alatyyppi, mahdollisen aikaisemman HCV-hoidon hoitovaste, päihteiden käyttö sekä potilaan HIV- ja muu lääkitys. Fibroosiasteen määrittämisessä käytetään noninvasiivisia menetelmiä, maksabiopsioiden ottaminen ei ole tarpeellista pelkästään fibroosiasteen määrittämiseksi.

HCV-infektion hoito on muuttunut uusien, suoraan C-hepatiittivirusta kohtaan suunnattujen lääkkeiden ansiosta (DAA = direct-acting antiviral agents). Osa DAA-lääkkeistä on HCV-alatyyppispesifejä, osa lääkkeistä tehoaa kaikkiin HCV-alatyyppeihin. Kirroosipotilailla voidaan joidenkin DAA-lääkkeiden rinnalle lisätä ribaviriini, jolloin on muistettava ribaviriinin kontraindikaatiot ja rajoitukset (raskausyritykset sekä naisella että miehellä vasta 6 kk hoidon päättymisen jälkeen).

DAA-hoidoilla HCV voidaan eradikoida valtaosalta potilaista lyhyillä 8–12–16 viikon hoidoilla. Lääkkeet ovat erittäin tehokkaita ja hyvin siedettyjä, mutta toistaiseksi kalliita. HIV-potilaiden hoidossa niiden teho vaikuttaa olevan samaa luokkaa kuin HIV-negatiivisilla.

Tällä hetkellä Suomessa suositellaan HCV:n kantajien hoitoa fibroosiasteesta F2 ylöspäin sekä kaikkien extrahepaattisia manifestaatioita omaavien hoitoa. Kansainvälisissä hoitosuosituksissa suositellaan harkitsemaan kaikkien HIV-HCV -koinfektoituneiden hoitoa fibroosiasteesta riippumatta.

DAA-lääkkeillä on merkittäviä lääkeyhteisvaikutuksia sekä HIV-lääkkeiden että muidenkin lääkkeiden kanssa, joten hoitoa harkittaessa on syytä tarkistaa viimeisimmät yhteisvaikutustiedot esim. http://www.hiv-druginteractions.org/ ja hepatiittilääkkeiden omalta interaktiosivulta http://www.hep-druginteractions.org/.

Hoito DAA-lääkkeillä ei pääsääntöisesti vaadi erityistä laboratorioseurantaa hoidon aikana päinvastoin kuin aiempi interferonipohjainen hoito. Perusverikokeet (esim. verenkuva, ALAT) voi katsoa 2–6 vkon välein hoidon aikana ja HCV-virusmäärä esimerkiksi 4 viikon hoidon jälkeen ja hoidon päättyessä. Jos hoidossa on mukana ribaviriini, kuuluu verenkuvaa seurata tarkemmin. Lopullinen HCV-hoidon vaste määritellään 12 viikkoa hoidon loppumisen jälkeen.

Hoito pegyloidulla interferonilla ja ribaviriinillä on edelleen mahdollista ja merkittävästi edullisempaa kuin DAA-lääkkeillä. Pitkäaikainen hoitovaste saavutetaan kuitenkin vain n. 20–40%:lla genotyypeillä 1 ja 4, sekä n. 50–70%:lla genotyypeillä 2 ja 3. Näin ollen näitä hoitoja tulisi tarjota ainoastaan genotyypeissä 2 ja 3, jos maksan fibroosiaste on matala (F0/1).

Kirroottisilla potilailla syytä seurata maksan UÄ:tä hepatosellulaarisen karsinooman varalta 6 (–12) kk välein onnistuneesta hoidosta huolimatta. Kaikille kirroosipotilaille suositellaan tehtäväksi gastroskopia esofagusvariksien toteamiseksi / poissulkemiseksi jo ennen HCV-hoidon aloittamista. Kontrolliskopiat gastroenterologin ohjeen mukaan.

Onnistuneen hoidon jälkeen HCV-Ab jää positiiviseksi, joten uutta mahdollista tartuntaa epäiltäessä kuuluu tarkistaa HCV:n virusmäärä.

Akuutti HCV-infektio:

HCV-tartunnan mahdollisuus on syytä muistaa paitsi pistoshuumeiden käyttöön myös miesten väliseen seksiin liittyen.

Akuutin HCV-infektion hoitotulokset ovat selvästi paremmat kuin kroonistuneen infektion hoitotulokset käytettäessä interferonia ja ribaviriinia. Akuutin HCV:n diagnosoimiseksi on epäilyn herättyä katsottava HCV-virusmäärä, koska vasta-aineiden kehittyminen voi viedä jopa 6–12 kk.

Akuutin HCV:n diagnosoinnin jälkeen suositellaan kontrolloimaan HCV-virusmäärä 4 viikon kuluttua. Jos virusmäärä laskee 4 viikon aikana vähemmän kuin 2 logaritmia, tarjotaan HCV-hoitoa pegyloidulla interferonilla ja ribaviriinilla, mikäli hoidolle ei ole kontraindikaatioita. Jos 4 viikon virusmäärän lasku on yli 2 logaritmia, kontrolloidaan se uudelleen ilman hoitoa 12 viikon kuluttua diagnoosista. Jos virusmäärä on tuolloin mitattavalla tasolla, tarjotaan hoitoa. Hoitoalgoritmi: http://www.eacsociety.org/guidelines/eacs-guidelines/eacs-guidelines.html.

Koska kroonisen HCV:n hoitotulokset ovat DAA-lääkkeiden myötä merkitsevästi aiempaa paremmat, tulee akuutin HCV:n hoidon aiheuttamat sivuvaikutukset suhteuttaa saavutettuun hyötyyn. Akuutin HCV:n hoidosta DAA-lääkkeillä on toistaiseksi hyvin rajallisesti tietoa käytettävissä.