HIV-lääkeresistenssi

Resistenssimääritysmenetelmät mittaavat joko genotyyppistä tai fenotyyppistä resistenssiä. Suomessa tehdään HIV:lle vain genotyypitykseen perustuvaa resistenssimääritystä.

Genotyyppisessä resistenssitutkimuksessa tutkitaan viruksen käänteiskopioija-, proteaasi- tai integraasientsyymien geeneissä tapahtuneita nukleotidimuutoksia, jotka saattavat johtaa aminohappomuutokseen. Tietyt aminohappomuutokset on kokemusperäisesti yhdistetty lisääntyneeseen fenotyyppiseen resistenssiin. Muutos kuvataan ilmoittamalla aminohappo, jossa muutos on tapahtunut sekä mistä mihin aminohappo on vaihtunut. Esim. tyypillisessä 3TC:n aiheuttamassa resistenssimuutoksessa aminohappo numero 184 on vaihtunut metioniinistä valiiniksi – merkitään M184V.

Suomessa THL:n HIV-laboratorio tekee genotyyppistä resistenssimääritystä. Perustutkimuksena tehdään NRTI-, NNRTI- ja PI-lääkkeiden resistenssi (hinta 667,59 + alv keväällä 2017). Myös integraasinestäjien resistenssiä voidaan tutkia, tätä varten kuuluu tehdä oma tutkimuspyyntö (hinta 306,36 + alv keväällä 2017). Integraasinestäjän resistenssi kannattaa pyytää, jos potilaalla on ollut virologisesti epäonnistuneessa hoidossa mukana integraasinestäjä tai on muuta syytä epäillä resistenssiä tälle lääkeluokalle.

Genotyyppinen resistenssi pystytään määrittämään NRTI- NNRTI- ja PI-lääkkeille, kun virusmäärä on n. 1000 kopiota /ml. Integraasinestäjän resistenssi voidaan tutkia jo virusmäärällä > 200 kopiota/ml. Erityistapauksissa THL:n laboratorion kanssa voi neuvotella tutkimuksen tekemisestä myös matalammilla virusmäärillä, näiden tulosten tulkinnassa kuuluu kuitenkin olla varovainen. Kullakin yksittäisellä potilaalla on resistenssiltään erilaisia ”virusparvia”. Määritys kykenee nykyisellään löytämään resistenssin viruspopulaatiosta, joka edustaa vähintään 10–20 % kokonaisvirusmäärästä. Tätä pienemmät populaatiot eivät välttämättä näy. Jotta määritys olisi edustava, on se otettava tehonsa menettäneiksi epäiltyjen lääkkeiden ollessa vielä käytössä potilaalla. Aiemmin käytössä olleiden lääkkeiden aiheuttamat mutaatiot eivät välttämättä näy testinäytteessä, jos selektiopaine ei niitä suosi näytteenottohetkellä, vaikka ne olisivat olemassa. Lääketauon aikana valtapopulaatioksi hankkiutuu lääkkeille herkkä ”villi”-tyyppi nopeamman replikoitumiskykynsä ansiosta.

Resistenssi voi kehittyä jopa yhden mutaation vaikutuksesta (esim. 3TC, FTC, EFV, NVP, RPV, RAL, EVG) tai kasvaa portaittain. Primaarimutaatiot vaikuttavat merkittävästi itse resistenssiin. Sekundaarimutaatiot eivät yksinään aiheuta resistenssiä, mutta lisäävät mutatoituneen viruksen lisääntymisnopeutta.

Viime vuosina on kehitetty ultraherkkiä HIV-lääkeresistenssin tutkimusmenetelmiä, joilla voidaan todeta resistenssimutaatio, vaikka se olisi havaittavissa vain yhdessä prosentissa viruksista. On mahdollista, että näitä menetelmiä saadaan kliiniseen käyttöön lähivuosina.

Virusmäärän noustessa ei kyseessä ole välttämättä resistenssi kaikille käytössä oleville lääkkeille. On mahdollista, että virusmäärä nousee jonkin verran resistenssin ilmaantuessa vain 1-2 lääkkeelle.

NRTI-mutaatioista:

  • Tymidiinijohdoksiin (AZT ja d4T) assosioituvien mutaatioiden (= TAMit) määrä korreloi resistenssin vahvuuteen.
  • Tymidiinijohdoksien resistenssin kehittymiselle on kaksi reittiä:
    • 67N, 70R, 219Q matalampi resistenssi AZT:lle, vähemmän ristiresistenssiä muihin NRTI-lääkkeisiin.
    • 41L, 210W, 215Y korkeampi resistenssi AZT:lle, enemmän ristiresistenssiä muihin NRTI-lääkkeisiin
  • M184V/I aiheuttaa täydellisen resistenssin 3TC:lle ja FTC:lle sekä osittaisen resistenssin abakaviirille. Tämä mutaatio kuitenkin hidastaa mutatoituneen viruksen lisääntymisnopeutta ja saattaa jopa herkistää viruksen TDF:n vaikutukselle.
  • TDF:n tyyppimutaatio on K65R.
  • Multi-resistenssiä aiheuttavat 69-insertiot [69SXX (= 2 aminohapon lisäys), mikäli on aikaisempia AZT-mutaatioita] tai 151-mutaatio.

NNRTI-mutaatioista:

  • Resistenssi EFV:lle ja NVP:lle kehittyy yleensä jo yhdestä avainmutaatiosta (matala resistenssikynnys). Myös RPV ja jonkin verran harvemmin ETV voivat menettää tehonsa yhden avainmutaation seurauksena.
  • Virologisesti pettävä NNRTI- hoito kannattaa lopettaa nopeasti, koska mutaatioiden kertyminen levittää ristiresistenssin herkästi koko lääkeryhmää koskevaksi.

PI-mutaatioista:

  • Proteaasinestäjät harvoin menettävät tehonsa yhden mutaation vaikutuksesta (korkea resistenssikynnys). HIV-1-proteaasissa esiintyy normaalistikin aminohappojen vaihtelua (=polymorfiaa).
  • Primaarimutaatiot ovat osittain lääkeainekohtaisia, mutta sekundaarimutaatiot usein yhteisiä. Virologisesti pettävän hoidon jatkaminen levittää ristiresistenssiä lääkeryhmän sisällä.

Integraasinestäjä-mutaatioista:

  • RAL:n ja EVG:n resistenssikynnys on suhteellisen matala, lääkkeiden teho menetetään yleensä 1-2 avainmutaation vaikutuksesta. DTG:n resistenssikynnys on korkeampi kuin RAL:lla tai EVG:lla. DTG toimii osaan RAL:lle ja EVG:lle resistenteistä viruksista.
  • Virologisesti pettävä INI-pohjainen hoito kannattaa lopettaa mahdollisimman nopeasti, sillä mutaatioiden kertyminen lisää ristiresistenssiä. Integraasin resistenssitutkimus kannattaa pyytää kaikilta potilailta, joilla epäillään INI-resistenssiä.

Fenotyyppisessä resistenssitutkimuksessa mitataan muutosta IC50-arvossa (lääkekonsentraatiossa, jossa aiheutuu 50 % viruksen kasvun esto) ja tulos ilmoitetaan kerrannaisina ”villin” (=”herkän”) virustyypin IC50-arvosta. Yleensä resistentiksi tulkitaan 4–10-kertainen nousu villin virustyypin IC50 arvoon verrattuna. Samaan tapaan voidaan mitata IC90-arvoa. Fenotyyppistä resistenssinmääritystä ei ole Suomessa käytössä, se on kalliimpi ja hitaampi kuin genotyyppinen resistenssinmääritys ja IC50 kerrannaismuutosten kliinisen merkityksen tulkinta voi olla vaikeaa. Fenotyyppisen määrityksen etuna olisi kuitenkin resistenssin ”suora” mittaus verrattuna genotyyppiseen määritykseen, jonka tulkinnassa on etukäteen tiedettävä, mitä mutaatioita pidetään kullekin lääkkeelle merkittävinä.

Milloin resistenssiä kannattaa määrittää:

  1. Resistenssimääritys kannattaa tehdä aina lääkityksen virologisen tehon pettäessä. Varmista kuitenkin aina, että potilas on syönyt lääkkeensä oikein eikä hänellä ole käytössä haitallisesti interaktoivia muita lääkkeitä. Resistenssimääritys on turhan kallis tutkimus pelkästään adherenssin tutkimiseksi. Resistenssimutaatiot voivat hävitä plasmassa olevista viruksista jo 1–2 viikossa lääkityksen lopettamisen jälkeen. Jos lääkeyhdistelmässä on mukana raltegraviiri, elvitegraviiri tai dolutegraviiri pyydä erikseen myös integraasin resistenssitutkimus.
  2. Primaariresistenssi. Vaikka vuoden 2014 alusta lähtien THL:n HIV-laboratorio on laskuttanut kaikista HIV-lääkeresistenssitutkimuksista, suosittelemme HIV-lääkeresistenssin tutkimista kaikista vastikään diagnosoiduista HIV-potilaista. Primaariresistenssitulos on sitä luotettavampi mitä varhaisemmin se on otettu tartunnan saamisen jälkeen, mutta se kannattaa tutkia myös AIDS-vaiheessa diagnosoiduilta potilailta. Hyvä käytäntö on ottaa viivyttelemättä HIV-infektion toteamisen jälkeen sekä tartuntatautilainsäädännön edellyttämä kantakokoelmanäyte että tehdä samalla HIV-lääkeresistenssitutkimus. Integraasinestäjän primaariresistenssi suositellaan tutkimaan vain, jos on erityinen syy epäillä INI-resistenssiä.

Huom! Kun potilaalle valitaan uutta lääkitystä, kuuluu resistenssivastauksen lisäksi huomioida koko lääkeanamneesi. Mahdollisista lääketauoista on erityisen tärkeää tietää, lopettiko potilas kaikki lääkkeet kerralla vai käyttikö jonkun aikaa yhden tai kahden lääkkeen yhdistelmiä. Aikaisemmista resistenssimäärityksistä kannattaa pyytää THL:n uusi tulkinta (THL tekee tämän ilmaiseksi pyydettäessä), koska mutaatioiden tulkinta-algoritmit tarkentuvat vuosittain. Aikaisempi resistenssimääritys on voitu tehdä myös edellisessä hoitopaikassa. Aiemmin tehottomiksi muuttuneisiin lääkkeisiin ei useimmiten kannata jatkossa palata, sillä niille resistentit kannat arkistoituvat pitkäikäisiin CD4-soluihin ja ilmaantuvat takaisin lääkkeen uudelleen alkaessa.