HIV-lääkehoidon vaihtaminen

HIV-lääkitys vaihdetaan nykyään useammin hoidon interaktioiden, yksinkertaistamisen tai sivuvaikutusten kuin hoidon virologisen pettämisen takia. Monet potilaat ovat turhankin pelokkaita yksinkertaistamaan lääkitystään tai vaihtamaan lääkkeitä sivuvaikutusten helpottamiseksi. Potilaille voi kertoa, että näissä tapauksissa voidaan palata entiseen lääkitykseen, jos uudesta hoidosta ilmaantuisi ongelmia. Jos lääkitys vaihdetaan resistenssin takia, entiseen lääkitykseen ei voida palata. Monen maahanmuuttajan lähtömaassa lääkitys vaihdetaan ainoastaan sen pettäessä (first-line therapy, second-line therapy).

Potilaan aiempi lääkehistoria pitää käydä läpi mahdollisten pettäneiden lääkehoitojen varalta. Aiemmista resistenssinäytteistä kannattaa THL:stä pyytää uusi tulkinta. Hoito on voinut epäonnistua myös edellisessä hoitopaikassa. Proteaasiestäjäpohjainen hoito voi toimia funktionaalisena monoterapiana, vaikka yhdistelmän NRTI-lääkkeet olisivatkin tehottomia. Tällaisessa tilanteessa PI-lääkkeen vaihto NNRTI-lääkkeeseen tai integraasiestäjään voi johtaa hoidon epäonnistumiseen. Resistenssimutaatiot voivat arkistoitua ja pysyä piilossa ilman lääkepainetta.

Huomioi potilaan mahdollinen HBV lääkevaihdon yhteydessä. HBV:n kantajalla tulisi olla käytössään mieluiten kaksi HBV:hen tehoavaa NRTI-lääkettä (tenofoviiri+lamivudiini/emtrisitabiini). HBV kehittää nopeasti resistenssin, jos lamivudiinia/emtrisitabiinia käytetään monoterapiana.

Lääkkeiden vaihtoon liittyy aina väärinymmärryksen riski ja potilasta tulee seurata tihennetysti. Uudet annosteluohjeet olisi hyvä antaa myös kirjallisesti.

Ellei vaihdon syynä ole hoidon pettäminen tai vaikea akuutti sivuvaikutus, potilas voi hyvin syödä kotona olevat lääkkeet loppuun ja vaihtaa vasta sitten.

Interaktiot

Potilaan muu kuin hiv-lääkitys, mukaan lukien reseptivapaat lääkkeet, vitamiini- ja kivennäisvalmisteet ja luontaislääkkeet, on tarkistettava jokaisella vastaanotolla haitallisten interaktioiden välttämiseksi. Tarvittaessa on muutettava joko hiv- tai muuta lääkitystä. Potilaat usein luulevat lääkärin automaattisesti näkevän kaikki hänen käytössään olevat lääkkeet, sekä HIV- että muullakin vastaanotolla.

Jos potilaalla on runsaasti muita lääkkeitä, kannattaa ennemmin harkita HIV-lääkityksen vaihtoa esim. raltegraviiriin tai dolutegraviiriin kuin yrittää vaikuttaa muun sairauden hoitoon. Näin voidaan mahdollistaa monen muun sairauden tehokkain hoito myös hiv-potilaille.

Muistettava myös muut kuin CYP-järjestelmän interaktiot esimerkiksi protonipumpunestäjät atatsanaviirin ja rilpiviriinin kanssa, divalenttiset kationit integraasiestäjien kanssa ja TAF:n ja TDF:n toisistaan eroavat interaktiot.

Hoidon yksinkertaistaminen

Jokaisella vastaanotolla on hyvä miettiä, onko potilaan lääkitys paras mahdollinen sekä teholtaan että toteutettavuudeltaan. Yksinkertaistaminen voi tarkoittaa tablettimäärän tai ottokertojen vähentämistä tai ruokailurajoitteiden helpottamista. Diagnoosivaiheessa voidaan joutua aloittamaan lääkitys ennen primaariresistenssinäytteen vastausta monimutkaisella yhdistelmällä. Vastauksen valmistuttua tulee arvioida muutoksen tarve ja mahdollisuudet.

Hoidon vaihtaminen sivuvaikutusten takia

Lääkehoitoa voidaan joutua vaihtamaan joko potilaan subjektiivisten sivuvaikutusten, laboratoriopoikkeavuuksien tai mahdollisten pitkäaikaishaittojen takia.

Sivuvaikutuksista kannattaa aktiivisesti kysyä potilailta ja tarjota mahdollisuutta lääkevaihtoon, mikäli se on mahdollista.

On järkevämpää vaihtaa HIV-lääkitystä kuin hoitaa sivuvaikutusta muulla lääkkeellä (esim. ripuli tai hyperlipidemia).

Tavallisimpia akuutteja sivuvaikutuksia ovat ihottumat, GI-sivuvaikutukset ja CNS-sivuvaikutukset.

Jos potilaalla on limakalvo- tai yleisoireita ihottuman lisäksi, tulee lääkitys aina vaihtaa. Jos taas ihottuma on lievä ilman muita oireita, voidaan yrittää hoitaa se läpi antihistamiinin tuella. Joskus ihottuma liittyy IRIS-reaktioon ja myöhemmin tilanteen tasaannuttua, virusmäärän laskettua ja CD4-solujen noustua potilas sietää kyseisen lääkkeen ongelmitta. Ihottuma lääkkeiden aloituksen yhteydessä voi johtua myös muusta samanaikaisesta lääkkeestä tai sairaudesta, esim. kupasta.

Lievät GI-sivuvaikutukset heti lääkkeiden aloituksen jälkeen menevät usein muutamassa viikossa ohi. Etenkin lopinaviiriin liittyvä ripuli ja ulostuspakko häviävät kokonaan harvoin.

Lievää päänsärkyä esiintyy usein lääkityksen aloituksen jälkeen. Se väistyy usein muutamassa viikossa. Painajaisia/ epänormaaleja unia esiintyy etenkin efavirentsin ja joskus integraasiestäjien käytön yhteydessä.

Anemia, pankreatiitti ja laktaattiasidoosi ovat hyvin harvinaisia nykyisten HIV-lääkkeiden aiheuttamina.

Atatsanaviiriin liittyvä hyvänlaatuinen hyperbilirubinemia voi käynnistää mittavat tutkimukset muiden lääkärien toimesta. Efavirentsi ja nevirapiini voivat nostaa GT-arvoa ja herättää perusteettoman epäilyn liiallisesta alkoholinkäytöstä esim. työterveystarkastuksessa.

HBV:n kantajan transaminaasit nousevat usein reilustikin HIV/HBV-lääkityksen (tenofoviiri, lamivudiini, emtrisitabiini) aloittamisen jälkeen. Tämä ei ole lääkityksen lopettamisen aihe.

Transaminaasit voivat nousta myös samanaikaisen muun sairauden, esim. kupan tai C-hepatiitin takia.

Tavallisimpia pitkäaikaishaittoja ovat osaan HIV-lääkkeistä liitetty kardiovaskulaarisairastuvuuden riskin kohoaminen (abakaviiri, lopinaviiri, darunaviiri)) ja mahdolliset munuais- tai luusto-ongelmat (tenofoviiridisoproksiili). Potilaat pelkäävät usein lipoatrofiaa, vaikka sen riski on nykylääkkeillä minimaalinen.

Lääkevaihto virologisesti pettävän hoidon takia

Nykyiset herkät viruksen mittausmenetelmät ovat hämmentäneet hoidon virologisen onnistumisen / epäonnistumisen kriteereitä. Näillä testeillä voidaan osoittaa pieniä virusmääriä, jotka aikaisemmin jäivät toteamatta.

Matalienkin mitattavien virusmäärien yhteydessä on syytä tarkistaa seuraavat asiat: Onko lääkkeitä unohtunut? Ovatko ne olleet tauolla? Ovatko potilaan ottamat lääkeannokset varmasti oikeat? Onko lääkkeet otettu oikein suhteessa ruokailuun? Onko ruoan määrä ollut riittävä? Onko potilaalla käytössä haitallisesti interaktoivia lääkkeitä (mm PPI-lääkkeitä voi ostaa ilman reseptiä)? Onko potilas voinut saada sekundaaritartunnan resistentillä viruksella? Onko potilaalla uusi ihmissuhde, työ tai jokin muu jokapäiväiseen elämään ja lääkkeiden ottoon vaikuttava asia?

Matalilla virusmäärillä (<50–100 kopiota/ml) on harvoin kliinistä merkitystä.

Joskus virusmäärä käy selvästi mitattavalla tasolla (<200–500 kopiota/ml) vain yhden kerran ja painuu sen jälkeen uudelleen mittaamattomiin. Näitä viruspilkahduksia kutsutaan nimellä ”blip”. Yksittäisillä blipeillä ei näyttäisi olevan kliinistä merkitystä. Virusmäärän laskeminen tulee kuitenkin varmistaa kontrollinäytteellä viremian tasosta riippuen viikon-parin kuukauden kuluttua.

Tilanteet, joissa virusmäärä jää pysyvästi tasolle 100–1000 kopiota/ml ovat hankalia, koska resistenssimääritys voidaan yleensä luotettavasti tehdä vasta yli 1000 kopion virusmäärillä. Integraasinestäjien resistenssitutkimus pystytään kuitenkin tekemään jo virusmäärällä >200 kopiota/ml. Erityistilanteissa voi neuvotella THL:n HIV-laboratorion kanssa resistenssitutkimuksen yrittämisestä alle 1000 kopion/ml virusmäärällä myös NRTI/NNRTI/PI-lääkkeille.

Muutaman sadan kopion virusmäärät saattavat johtua joko lääkehoidon puutteellisesta tehosta, hetkellisestä virusreplikaation kiihtymisestä tai ns. hyvänlaatuisesta residuaaliviremiasta. Jos virusmäärä on ennen hoidon aloitusta korkea (satoja tuhansia – miljoonia kopiota/ml), voi virusmäärän laskeminen alle nykyisen mittauskynnyksen (<20 kopiota/ml) kestää yli vuoden.

Lääkehoidon liian heikko teho saattaa johtaa laajamittaiseen resistenssiin myös näiden matalien virusmäärien aikana. Residuaaliviremian ajatellaan johtuvan viruksen RNA:n ”vuotamisesta” infektoituneista soluista. Tehokkaan lääkehoidon ansiosta tuolloin ei katsota olevan riskiä resistenssin kehittymiseen.

Lääkehoidon todellisen tehon selvittäminen näissä tilanteissa voi olla hankalaa. Tapaukset joudutaan ratkaisemaan yksilöllisesti. Joskus voidaan yrittää väliaikaista hoidon tehostamista lisäämällä 1-2 uutta lääkettä hoitoon virusmääriä seuraten. Jos virusmäärät laskevat merkittävästi, kertoo se aikaisemman hoidon puutteellisesta virologisesta tehosta ja tuleva pysyvä hoito on suunniteltava sen mukaisesti. Jos virusmäärä ei hoidon tehostamisen aikana muutu lainkaan, lienee kyseessä hyvänlaatuinen residuaaliviremia eikä hoidon pitkäkestoisesta tehostamisesta katsota olevan hyötyä. Näissä tilanteissa usein hoitoon valitaan kaiken varalta mieluummin proteaasinestäjä tai dolutegraviiri korkean resistenssikynnyksen takia kuin NNRTI tai muu integraasinestäjä.