HIV-altistuneen lääkkeellinen estohoito ei-ammatillisen altistustapahtuman jälkeen (nPEP)

WHO on vuonna 2014 suosittanut HIV-altistuksen jälkeistä estolääkitystä (PEn–lääkitys) annettavaksi kaikille henkilöille, joiden altistus aiheuttaa todellisen HIV –tartunnan vaaran ja jotka hakeutuvat hoitoon tämän vuoksi 72 tunnin kuluessa altistuksesta. PEP-lääkityksellä ei voida estää kaikkia HIV-tartuntoja. Pienen HIV:n tartuntariskin tilanteiden, kuten suojaamattoman suuseksin harrastaminen tuntemattoman henkilön kanssa, ei katsota indisoivan PEP-lääkitystä. Näissäkin tilanteissa suositellaan kuitenkin HIV-testin (HIVAgAb) ottamista 1 ja 3 kuukauden kuluttua altistumisesta.

PEP –lääkityksenä käytettäviä HIV –lääkkeitä on Suomessa saatavilla jatkuvasti vain sairaala-apteekeista, minkä vuoksi PEP –lääkkeiden määrääminen tavallisten apteekkien kautta on PEP–ohjeistuksissa olevien aikarajojen puitteissa käytännössä mahdotonta. Suosittelemme, että  PEP-lääkitys annetaan altistuneelle ilmaiseksi saamaan tapaan kuin A-hepatiittirokote annetaan altistuneelle tartuntaa ehkäisevänä toimenpiteenä.

Suojaamaton seksikontakti HIV-positiivisen kanssa, jolla on hyvä lääkehoitovaste yli 6 kk ajan, ei edellytä PEP-lääkitystä, sillä onnistuneen hoidon myötä HIV-tartuntariski häviää.

Taulukko 1. HIV–infektoituneesta tapahtuvan yhden altistuskerran aiheuttama arvioitu tartuntariski 10000 altistuskertaa kohden, kun HIV–lääkitys ei ole käytössä*

Altistustapa HIV–tartuntoja 10000 altistuskertaa kohden
Suojaamattoman seksin harrastaminen
Naisen riski emätinyhdynnässä 10
Miehen riski emätinyhdynnässä 5
Reseptiivinen anaaliyhdyntä 140
Insertiivinen anaaliyhdyntä 15
Reseptiivinen suuseksi <1
Insertiivinen suuseksi häviävän pieni
   
Verialtistus  
Verensiirto >9000
Pistosvälineiden yhteiskäyttö 65
Työperäinen pistostapaturma 25
   
Muut altistustavat  
Pureminen merkityksetön
Sylkeminen merkityksetön

*HIV–tartunnan riskiä lisää mm. muu hoitamaton sukupuolitauti, HIV-infektion ensitauti ja lähteen korkea HIV-pitoisuus.

  • Lääkkeellisellä estohoidolla voidaan pienentää HIV-tartunnan riskiä merkittävän altistustapahtuman jälkeen (Taulukko 2). Tästä mahdollisuudesta tulisi informoida niitä potilaita, joilla hyvää hoitovastetta ei ole saavutettu. PEP-hoito pyritään aloittamaan 2 tunnin sisällä mahdollisesta altistustilanteesta.
  • Virtsaa, hikeä, kyyneleitä, nenäeritteitä tai sylkeä ei pidetä tartuntavaarallisena.
  • Estohoitoa suositellaan, jos merkittävästi altistunut henkilö hakeutuu hoitoon 72 tunnin sisällä altistuksesta. Ensitilassa on varmistauduttava, ettei altistunut ole jo HIV-positiivinen.
  • Estolääkityksen kesto on 28 vrk.
  • Estolääkityksenä käytetään tavallista HIV-infektion hoidossa käytettävää kolmen lääkeaineen yhdistelmää ottaen huomioon altistuksen lähteen mahdollinen resistenssitilanne.
  • Pääsääntöisesti nykyään suositellaan tenofoviiridisoproksiilin ja emtrisitabiinin (esim. Truvada® 1×1) ja raltegraviirin (Isentress® 400 mg 1×2) yhdistelmää.
  • Päivystyspoliklinikalta voidaan aloittaa tsidovudiinin ja lamivudiinin (esim. Combivir® 1×2) ja Isentressin yhdistelmä, jos siellä ei ole tenofoviirin ja emtrisitabiinin yhdistelmätablettia saatavilla (Truvada®:n säilyvyys pakkauksen ulkopuolella).
  • Abakaviiria tai nevirapiinia ei tule antaa estolääkityksen osana.
  • Estolääkitystä saavaa potilasta tulee seurata huolellisesti lääkityksen ajan. Jos kyseessä on altistus HIV:n lisäksi HBV:lle tai HCV:lle, suositellaan HIV/HBV/HCV -serologian kontrolloimista hoidon lopussa ja 4 kuukauden kuluttua altistuksesta.
  • Ei-ammatillisen altistustapahtuman jälkeen on muistettava huolehtia altistuksen luonteesta riippuen ei-toivotun raskauden ehkäisystä, muiden sukupuolitautien diagnostiikasta ja hoidosta sekä B-hepatiitin ehkäisystä.

 

Taulukko 2: Suositus PEP-lääkityksen käyttöön HIV-altistustilanteissa.


Maakohtaisia tietoja HIV:n prevalenssista voi tarkistaa linkistä www.unaids.org/en/regionscountries/countries

Suomessa arvioidaan olevan hyvin vähän diagnosoimattomia HIV-positiivisia pistoshuumeiden käyttäjiä. PEP-hoitoa harkitaan ei-ammatillisissa pistostapaturmissa vain, jos lähdehenkilö on tunnettu HIV-positiivinen henkilö, jolla ei ole hyvä HIV-hoitovaste tai lähdehenkilö on ulkomaalainen. Neulanpistotapaturma ns. ”löytöneulalla” ei ole PEP-aloituksen aihe.
Mahdolliset veri-veri –kontaktit (tappelu, liikenneonnettomuus jne) arvioidaan kuten neulanpistotapaturmat.
Virtsaa, hikeä, kyyneleitä ja sylkeä (mukaan lukien puremaa) ei pidetä tartunnanvaarallisena.

Vaikka PEP-hoitoa ei nähtäisi aiheelliseksi, suositellaan joka tapauksessa arkena HIV-, HBV- ja HCVtutkimuksia esim. omalla terveysasemalla ja uusimaan ne 3 kk kuluttua.

Tutkimukset ennen PEP-lääkityksen aloitusta

Altistunut

  • Veri- ja seksiteitse tarttuvat taudit: HIVAgAb, HBsAg, HBcAb, HBsAb, HCVAb
    • Näytteet mieluiten ennen PEP-lääkityksen aloitusta, viimeistään parin vrk:n kuluessa
  • Seksiteitse tarttuvat taudit:
    • Harkinnan mukaan Trpa
    • Ohjaa lisätutkimuksiin, jos kehittyy sukupuolitaudin oireita
  • PEP-lääkkeiden turvakokeet: Krea, ALAT, (PVK)

Lähde, jos on saatavilla

  • Veri- ja seksiteitse tarttuvat taudit: HIVAgAb, HBsAg, HBcAb, HBsAb, HCVAb
    • Näytteet mieluiten ennen PEP-lääkityksen aloitusta, viimeistään parin vrk:n kuluessa