Gynekologinen seuranta

HIV-positiivisten naisten gynekologisen seurannan tavoitteina on tunnistaa hoitoa vaativat kohdunkaulan solumuutokset, huolehtia tehokkaasta raskaudenehkäisystä ja ohjeistaa raskauden suunnittelussa.

Jokainen nainen tulee lähettää gynekologin arvioon HIV-diagnoosin jälkeen. Ensimmäisellä käynnillä kartoitetaan gynekologinen anamneesi ja status, selvitetään raskaudenehkäisyn tarve ja otetaan PAPA-näyte. Jatkossa lääkärikäyntien tarve gynekologian poliklinikalla määräytyy PAPA-löydösten, ehkäisytarpeen, raskaustoiveen tai mahdollisten gynekologisten sairauksien mukaan.

Kohdunkaulan solumuutokset

Kohdunkaulan pahanlaatuiset solumuutokset ovat yleisempiä kuin HIV-negatiivisilla naisilla, mutta niiden esiintyvyys on laskenut merkittävästi nykyaikaisen HIV-hoidon aikana.

Seurantaväli alussa on yksi vuosi; ensimmäinen PAPA-kontrolli otetaan vuoden kuluttua ensimmäisestä. Mikäli kahdessa ensimmäisessä näytteessä on SIL(squamous intraepithelial lesion)-muutoksia, suositellaan PAPA-seurantaa vuosittain. Mikäli kaksi ensimmäistä näytettä ovat normaalit ja naisella on käytössään HIV-lääkitys hyvällä hoitovasteella, voidaan PAPA-näyte jatkossa ottaa kolmen vuoden välein.

Kohdunkaulan poikkeavan solulöydöksen jatkoselvittelyt tapahtuvat normaalin käytännön mukaan.

Raskaudenehkäisy

HIV-positiivisen naisen raskauden tulisi olla suunniteltu. Jokaisella gynekologin vastaanotolla ja infektiolääkärin vastaanotolla vuosittain tulisi varmistua luotettavasta raskaudenehkäisystä. Kondomin merkityksen vähennyttyä vakituisessa parisuhteessa kasvaa muun ehkäisyn tarve. Suositaan menetelmiä, joiden tehoon HIV-lääkitys ei vaikuta.

Hormonikierukka:

  • Erittäin luotettava ehkäisyteho
  • HIV-lääkitys ei vaikuta tehoon
  • Kuukautisten niukkeneminen saattaa vähentää tartuttavuutta
  • Muut terveysvaikutukset kuten HIV-negatiivisilla
  • HUS:ssa sairaala tarjoaa ilmaiseksi gynekologisen seurannan yhteydess

Ehkäisypillerit:

  • Interaktiot ovat mahdollisia, tutkimuksia hyvin vähän
  • Katso tarkemmin kohdasta HIV-lääkkeiden käyttö muiden lääkkeiden kanssa
  • Hyvää syklikontrollia voi pitää viitteellisenä riittävälle ehkäisyteholle
  • Eivät lisää tartuttavuutta

Ehkäisykapselit:

  • Interaktiot mahdollisia; efavirentsi laskee merkittävästi ehkäisytehoa
  • Eivät lisää tartuttavuutta

Kuparikierukka:

  • Ei lisää tartuttavuutta
  • HIV-lääkitys ei vaikuta tehoon
  • Muut vaikutukset kuten HIV-negatiivisilla

Ehkäisyinjektiot:

  • DMPA (medroksiprogesteroni)
  • WHO suosittelee kehitysmaihin pitkävaikutteisuuden ja vähäisten interaktioiden takia
  • Erittäin runsaasti sivuvaikutuksia

Raskaustoive

Suositellaan foolihappolisää kaikille raskautta suunnitteleville naisille; THL:n suositus on 400ug/vrk tai suurempi annos lääkärin yksilöllisen suosituksen mukaan. Aloitetaan noin kaksi kuukautta ennen ehkäisyn poisjättämistä ja jatketaan 12. raskausviikon loppuun.

1) Jos pariskunnasta molemmilla on HIV eikä kummallakaan ole resistenttiä virusta, ei ole estettä suojaamattomalle yhdynnälle. Naiselle suositellaan aloittamaan lääkitys jo ennen raskausyrityksiä.

2) Serodiskordantille pariskunnalle kerrotaan Swiss statementistä, HPTN052- ja PARTNER-tutkimusten tuloksista.

2A) Jos nainen on positiivinen ja mies negatiivinen:

  • Suositellaan aloittamaan HIV-lääkitys naiselle jo ennen raskausyritystä.
  • Ohjeistetaan ovulaation tunnistaminen.
  • Jos Swiss-statementin ehdot täyttyvät, suojaamaton yhdyntä tai koti-inseminaatio.
  • Jos sperma koti-inseminaatioon otetaan kondomista, siinä ei saa olla spermisidejä.
  • Miehelle ei PreP-hoitoa, koska tarjolla on täysin riskitön koti-inseminaatio.

2B) Jos nainen on negatiivinen ja mies positiivinen

  • Miehelle lääkitys ja P-HIVNh mittaamattomiin vähintään 6 kk:ksi.
  • Varmistettava, ettei pariskunnalla ole merkittävästi alentunut fertiliteetti (mm siemennesteanalyysi, gynekologin tutkimus ja arvio naisen tilanteesta).
  • Harkitaan naiselle enimmillään vuoden mittaista PreP-hoitoa (tenofoviiridisoproksiilin ja emtrisitabiinin yhdistelmällä) ja sen turvin suojaamattomia yhdyntöjä ovulaation aikaan.

Jos raskaus ei käynnisty, lapsettomuustutkimukset ja -hoidot samoin kriteerein kuin HIV-negatiivisille. Tällä hetkellä mahdollisuus hoitoihin HUS:ssa, TAYS:ssa ja Väestöliitossa (Mehiläinen Felicitas), jotka palvelevat kaikkia Suomen HIV-positiivisia.

Menopaussi

HIV-tartunnan saaneilla naisilla menopaussi saattaa aikaistua. Hormonikorvaushoito toteutetaan samoin periaattein kuin HIV-negatiivisilla.
HIV-lääkkeet saattavat laskea estrogeenihoidon tehoa, tarvittaessa annosta nostetaan. Transdermaalinen annostelu suotavampi maksan ensikierron metabolian ohittamiseksi. Luontaistuotteista ja HIV-lääkkeistä ei juuri ole yhteisvaikutustutkimuksia, joten niiden käyttöä ei suositella.

HIV ja rintasyöpä

HIV-infektio ei lisää naisten rintasyöpäriskiä. Seulonta, diagnostiikka ja hoito tapahtuvat kuten HIV-negatiivisillakin. Hoidon yhteydessä sytostaattien interaktiot on tarkistettava potilaskohtaisesti.