Raskaus ja synnytys

Hiv-positiivisen naisen hoito raskauden aikana

  • Kaikkien fertiili-ikäisten naisten seurannassa on syytä huomioida luotettavan raskaudenehkäisymenetelmän valinta.
  • HIV-lääkityksen valinnassa on hyvä ottaa huomioon mahdolliset lähiajan raskaussuunnitelmat. Toisaalta epämääräinen ”haluan joskus lapsia” -ajatus ei ole hyväksyttävä syy pitää naista muuten huonosti sopivalla tai vaikeasti toteutettavalla lääkityksellä.
  • Jos naisella on käytössään HIV-lääkitys raskauden alkaessa, ensisijaisesti suositellaan saman lääkityksen jatkamista.
  • Jos HIV todetaan vasta raskauden aikana, suositellaan lääkityksen aloittamista mahdollisimman pian.
  • Kaikille suositellaan lääkityksen jatkamista myös raskauden jälkeen.
  • Virusmäärää tulee lääkityksen aloittamisen jälkeen seurata kuukausittain, kunnes se on mittaamattomissa (<20–50 kopiota/ml) ja sen jälkeen vähintään kahden kuukauden välein raskauden loppuun asti.
  • Erityisen tärkeää on kontrolloida virusmäärä raskausviikoilla (34–)36 synnytystavan suunnittelemiseksi. Tämän jälkeen seuranta tarpeen mukaan.
  • Sokerirasituskoe suositellaan tehtäväksi kaikille (HIV-positiivisille) naisille neuvolassa raskausviikoilla 24–28.
  • Puuttuvan tutkimustiedon takia länsimaisissa olosuhteissa imetystä ei suositella siihen mahdollisesti lääkittynäkin liittyvän pienen tartuntariskin takia.
  • Imettämiseen liittyvistä hyödyistä ja riskeistä suositellaan keskustelemaan odottavan äidin kanssa
  • Jos nainen päättää informaatiosta huolimatta imettää, suositellaan virusmäärän ja lapsen HIV-testin (HIV-Nh) kontrolloimista kuukausittain koko imetyksen ajan ja vähintään 2 kk sen jälkeen
  • Synnytyksen jälkeen on kuvattu suurentunutta hoidon virologisen pettämisen ja hoidosta poisjättäytymisen riskiä. Suositellaan kutsumaan äiti vastaanotolle viimeistään 3 kk kuluttua synnytyksestä.

Lääkkeen valinta

  • Ensisijaisesti nainen jatkaa aiemmin käytössä ollutta lääkitystä, ellei sille ole estettä.
  • Eniten kokemusta raskauden aikaisesta käytöstä on Kivexasta (abakaviiri+lamivudiini) ja Truvadasta (tenofoviiridisoproksiili+emtrisitabiini) yhdistettynä kolmanteen lääkkeeseen. Vaihtamista tsidovudiinipohjaiseen lääkitykseen ei enää suositella.
  • B-hepatiitin kantajalle valitaan Truvada.
  • Tenofoviirialafenamidia ei tule käyttää raskauden aikana, koska sen istukkapenetraatiosta ei ole tutkimuksia eikä käytöstä raskauden aikana ole kokemusta.
  • Proteaasinestäjistä eniten kokemusta on atatsanaviirista, darunaviirista ja lopinaviirista.
  • Atatsanaviiri suositellaan nostamaan annokseen 200 mg 2×1 (+Norvir 100 mg x1) raskauden toisen ja kolmannen kolmanneksen ajaksi.
  • Darunaviiri tulee annostella kahdesti vrk:ssa 600 mg 1×2 ja Norvir 100 mg 1×2 ainakin raskauden toisen ja kolmannen kolmanneksen ajan. Osa guidelineista suosittelee kahdesti vrk:ssa annostelua koko raskauden ajan.
  • Raskauden aikana sekä darunaviirin että atatsanaviirin farmakologisen tehostajan kuuluu olla ritonaviiri, ei kobisistaatti.
  • Lopinaviirin annosta ei tarvitse nostaa, mutta se tulee annostella kahdesti vrk:ssa koko raskauden ajan.
  • Proteaasinestäjien korotettua annosta suositellaan jatkamaan muutama viikko synnytyksen jälkeen.
  • Raltegraviirista on kohtalaisen paljon kokemusta raskauden aikana eikä sen käytölle ole estettä. Raltegraviiri kuuluu kuitenkin annostella raskauden aikana kaksi kertaa päivässä (400mg x2). Koska integraasinestäjät laskevat virusmäärää hyvin nopeasti, voi raltegraviiri olla hyödyllinen, jos HIV todetaan raskauden loppuvaiheessa.
  • Dolutegraviiria ei suositella käytettäväksi raskautta suunnittelevalle naiselle eikä raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana yhdessä tutkimuksessa (Tsepamo-study) todetun kolminkertaisen sikiön keskushermostoputken sulkeutumishäiriön riskin takia, koska pääsääntöisesti meillä on sille hyviä vaihtoehtoja. WHO:n mukaan sitä voi  käyttää vapaasti.
  • Ensimmäisen raskauskolmanneksen jälkeen dolutegraviiria voi käyttää vapaasti.
  • Rilpiviriiniä voi käyttää raskauden aikana (ei tenofoviirialafenamidiin yhdistettynä).
  • Jos nainen on käyttänyt nevirapiinia ennen raskautta, sitä voi hyvin jatkaa. Nevirapiinia ei tule aloittaa raskauden aikana.
  • Efavirentsiin liittyvä sikiövaurion riski lienee pieni eikä sitä tarvitse vaihtaa pois, jos raskaus käynnistyy efavirentsin aikana. Sitä ei kuitenkaan suositella ensisijaiseksi lääkkeeksi fertiili-ikäiselle naiselle.
  • Doraviriinin raskauden aikaisesta käytöstä ei ole kokemusta.
  • Elvitegraviirin ja kobisistaatin yhdistelmää ei suositella raskauden aikana hoidon epäonnistumisen riskin takia (pitoisuudet laskevat).
  • Biktegraviirin raskauden aikaisesta käytöstä ei ole kokemusta.

Synnytys

  • Nainen jatkaa lääkitystään normaalisti.
  • Jos virusmäärä on <200 kopiota/ml, synnytystapa valitaan obstetrisin perustein.
  • Jos virusmäärä on >200 kopiota/ml raskausviikolla 36, suositellaan elektiivistä sektiota raskausviikolla 38. Virusmäärän laskua voidaan vauhdittaa lisäämällä hoitoon raltegraviiri tai dolutegraviiri.
  • Elektiivinen sektio obstetrisista syistä voidaan ajoittaa raskausviikolle 39.
  • HIV/HCV yhteisinfektoituneen äidin synnytystapa määräytyy kuten vain HIV-infektoituneen.
  • Jos hoitovaste on hyvä (<200 kopiota/ml) ei tsidovudiini-infuusiota  suositella rutiininomaisesti
  • Jos hoitovaste ei ole hyvä (>200 kopiota/ml), tsidovudiini-infuusio synnytyksen alusta 2 mg/kg tunnin ajan, sen jälkeen 1 mg/kg napanuoran katkaisuun asti.
  • Elektiivisen sektion yhteydessä tsidovudiini-infuusio aloitetaan 3 tuntia ennen sektiota.
  • Kiireellinen sektio ei saa viivästyä tsidovudiini-infuusion takia.
  • Tsidovudiini-infuusio vähentää tartuntariskiä erittäin merkittävästi, jos virusmäärä on >1000 kopiota/ml. Sitä tulee aina olla saatavissa aiemmin diagnosoimattoman tai vajaasti hoidetun synnyttäjän varalta.
  • Jos virusmäärä on >200 kopiota/ml, suositellaan äidille kerta-annosta nevirapiinia synnytyksen käynnistyessä. Tämä pienentää hieman tartuntariskiä ja etenkin helpottaa vastasyntyneen lääkitsemistä, koska pitkävaikutteinen lääke siirtyy istukan kautta sikiöön.
  • Jos virusmäärä on matala, <50 kopiota/ml, ei aika kalvojen puhkeamisesta lapsen syntymään vaikuta lisäävän tartuntariskiä ainakaan 24 tuntiin asti. Synnytystä ei tarvitse kiireellä päättää sektioon sen käynnistyessä lapsivedenmenolla. Virusmäärän ollessa matala kalvojen puhkaisu on sallittu synnytyksen käynnistämiseksi tai jouduttamiseksi.
  • Ei rutiininomaisia invasiivisia toimenpiteitä (kalvojen puhkaisu, episiotomia, scalp-elektrodi) synnytyksen yhteydessä. Ohjeesta voidaan harkiten poiketa, mikäli toimenpiteet ovat synnytyksen hoidon kannalta hyvin perusteltuja.
  • Mikroverinäytteen voi ottaa, jos se on sikiön voinnin seurannan kannalta välttämätöntä.
  • Helppo imukuppi (”nostokuppi”) on sallittu.
  • Metyyliergometriiniä ei tule käyttää synnytyksen jälkeisen kohdun atonian tai verenvuodon hoitoon interaktioiden takia. Suositeltavia ovat prostaglandiinijohdokset, misoprostoli ja oksitosiini.
  • Perätila: mikäli äidin virusmäärä on matala (<50 kopiota/ml), ulkokäännökseen liittyvä tartuntariski on hyvin pieni. Perätilan alatiesynnytystä voidaan harkita, mikäli virusmäärä on matala, synnytys käynnistyy spontaanisti ja alatiesynnytyksen edellytykset ovat hyvät.
  • Lapsivesipunktio voidaan suorittaa, jos se on obstetrisesti perusteltu. Istukkanäytettä ei suositella.
  • Lapsiveden meno < H37: tartuntariski on suurempi kuin täysiaikaisella, mutta synnytystapa ja –ajankohta päätetään obstetrisin indikaatioin.
  • Ellei äiti ole käynyt neuvolaseulassa, suositellaan HIV-testin tutkimista päivystyksenä heti synnyttämään tullessa tai jos äiti hakeutuu neuvolaan vasta loppuraskaudessa. Vahvan HIV-epäilyn yhteydessä suositellaan harkitsemaan tsidovudiini-infuusion aloittamista ja nevirapiinin antoa jo ennen vastauksen saamista ja synnytyksen mahdollisimman nopeaa loppuun saattamista.

Katso HIV-positiivisen äidin lapsen hoito