Raskaus

Hiv-positiivisen naisen hoito raskauden aikana

  • Kaikkien fertiili-ikäisten naisten seurannassa on syytä huomioida luotettavan raskaudenehkäisymenetelmän valinta.
  • HIV-lääkityksen valinnassa on hyvä ottaa huomioon mahdolliset lähiajan raskaussuunnitelmat. Toisaalta epämääräinen ”haluan joskus lapsia” -ajatus ei ole hyväksyttävä syy pitää naista muuten huonosti sopivalla tai vaikeasti toteutettavalla lääkityksellä.
  • Jos naisella on käytössään HIV-lääkitys raskauden alkaessa, ensisijaisesti suositellaan saman lääkityksen jatkamista.
  • Jos HIV todetaan vasta raskauden aikana, suositellaan lääkityksen aloittamista mahdollisimman pian.
  • Kaikille suositellaan lääkityksen jatkamista myös raskauden jälkeen.
  • Virusmäärää tulee lääkityksen aloittamisen jälkeen seurata kuukausittain, kunnes se on mittaamattomissa (<20–50 kopiota/ml) ja sen jälkeen vähintään kahden kuukauden välein raskauden loppuun asti.
  • Erityisen tärkeää on kontrolloida virusmäärä raskausviikoilla (34–)36 synnytystavan suunnittelemiseksi. Tämän jälkeen seuranta tarpeen mukaan.
  • Sokerirasituskoe suositellaan tehtäväksi kaikille (HIV-positiivisille) naisille neuvolassa raskausviikoilla 24–28.
  • Länsimaisissa olosuhteissa imetystä ei suositella siihen lääkittynäkin liittyvän pienen tartuntariskin takia.
  • Jos nainen kuitenkin päättää informaatiosta huolimatta imettää, suositellaan virusmäärän kontrolloimista kuukausittain ja lastenlääkärin kannanottoa lapsen HIV-lääkitykseen.

Lääkkeen valinta

  • Ensisijaisesti nainen jatkaa aiemmin käytössä ollutta lääkitystä, ellei sille ole estettä.
  • Eniten kokemusta raskauden aikaisesta käytöstä on Kivexasta (abakaviiri+lamivudiini) ja Truvadasta (tenofoviiridisoproksiili+emtrisitabiini) yhdistettynä kolmanteen lääkkeeseen. Vaihtamista tsidovudiinipohjaiseen lääkitykseen ei enää suositella.
  • B-hepatiitin kantajalle valitaan Truvada.
  • Tenofoviirialafenamidia ei tule käyttää raskauden aikana, koska sen istukkapenetraatiosta ei ole tutkimuksia eikä käytöstä raskauden aikana ole kokemusta.
  • Proteaasinestäjistä eniten kokemusta on atatsanaviirista, darunaviirista ja lopinaviirista.
  • Atatsanaviiri suositellaan nostamaan annokseen 200 mg 2×1(+Norvir 100 mg x1) raskauden toisen ja kolmannen kolmanneksen ajaksi.
  • Darunaviiri tulee annostella kahdesti vrk:ssa 600 mg 1×2 ja Norvir 100 mg 1×2 ainakin raskauden toisen ja kolmannen kolmanneksen ajan. Osa guidelineista suosittelee kahdesti vrk:ssa annostelua koko raskauden ajan.
  • Lopinaviirin annosta ei tarvitse nostaa, mutta se tulee annostella kahdesti vrk:ssa koko raskauden ajan.
  • Proteaasinestäjien korotettua annosta suositellaan jatkamaan muutama viikko synnytyksen jälkeen.
  • Raltegraviirista on kohtalaisen paljon kokemusta raskauden aikana eikä sen käytölle ole estettä. Koska integraasinestäjät laskevat virusmäärää hyvin nopeasti, voi raltegraviiri olla hyödyllinen, jos HIV todetaan raskauden loppuvaiheessa.
  • Dolutegraviirista on vielä melko niukasti kokemusta raskauden aikaisesta käytöstä, mutta se on nostettu vaihtoehtoiseksi lääkkeeksi sekä DHHS:n että EACSin guidelineissa.
  • Rilpiviriiniä voi käyttää raskauden aikana (ei tenofoviirialafenamidiin yhdistettynä).
  • Jos nainen on käyttänyt nevirapiinia ennen raskautta, sitä voi hyvin jatkaa. Nevirapiinia ei tule aloittaa raskauden aikana.
  • Elvitegraviirin ja kobisistaatin yhdistelmää ei suositella raskauden aikana hoidon epäonnistumisen riskin takia (pitoisuudet laskevat).
  • Efavirentsiin liittyvä sikiövaurion riski lienee pieni eikä sitä tarvitse vaihtaa pois, jos raskaus käynnistyy efavirentsin aikana. Sitä ei kuitenkaan suositella ensisijaiseksi lääkkeeksi fertiili-ikäiselle naiselle.

Synnytys

  • Nainen jatkaa lääkitystään normaalisti.
  • Jos virusmäärä on <200 kopiota/ml, synnytystapa valitaan obstetrisin perustein.
  • Jos virusmäärä on >200 kopiota/ml raskausviikolla 36, suositellaan elektiivistä sektiota raskausviikolla 38. Virusmäärän laskua voidaan vauhdittaa lisäämällä hoitoon raltegraviiri.
  • Elektiivinen sektio obstetrisista syistä voidaan ajoittaa raskausviikolle 39.
  • HIV/HCV yhteisinfektoituneen äidin synnytystapa määräytyy kuten vain HIV-infektoituneen.
  • Tsidovudiini-infuusio synnytyksen alusta 2 mg/kg tunnin ajan, sen jälkeen 1 mg/kg napanuoran katkaisuun asti.
  • Elektiivisen sektion yhteydessä tsidovudiini-infuusio aloitetaan 3 tuntia ennen sektiota.
  • Kiireellinen sektio ei saa viivästyä tsidovudiini-infuusion takia.
  • Jos äidin virusmäärä on matala, <50 kopiota/ml, tsidovudiini-infuusio ei todennäköisimmin vähennä tartuntariskiä. Sen voi harkinnan mukaan jättää antamatta.
  • Tsidovudiini-infuusio vähentää tartuntariskiä erittäin merkittävästi, jos virusmäärä on >1000 kopiota/ml. Sitä tulee aina olla saatavissa aiemmin diagnosoimattoman tai vajaasti hoidetun synnyttäjän varalta.
  • Pyritään välttämään invasiivisia toimenpiteitä synnytyksen yhteydessä, jos se on obstetrisesti mahdollista.
  • Jos virusmäärä on matala, <50 kopiota/ml, ei aika kalvojen puhkeamisesta lapsen syntymään vaikuta lisäävän tartuntariskiä. Synnytystä ei tarvitse kiireellä päättää sektioon sen käynnistyessä lapsivedenmenolla. Virusmäärän ollessa matala ei myöskään kalvojen puhkaisu ole kiellettyä, jos se on obstetrisesti perusteltua.
  • Metyyliergometriiniä ei tule käyttää synnytyksen jälkeisen kohdun atonian tai verenvuodon hoitoon interaktioiden takia. Suositeltavia ovat prostaglandiinijohdokset, misoprostoli ja oksitosiini.
  • Ellei äiti ole käynyt neuvolaseulassa, suositellaan HIV-testin tutkimista päivystyksenä heti synnyttämään tullessa sekä vahvan HIV-epäilyn yhteydessä harkitsemaan tsidovudiini-infuusion aloittamista jo ennen vastauksen saamista ja synnytyksen mahdollisimman nopeaa loppuun saattamista.

Katso HIV-positiivisen äidin lapsen hoito