Antiretroviraalisen hoidon indikaatiot ja aloitus
Antiretroviraalinen hoito (HIV-lääkitys) aloitetaan HIV-infektion toteamisen jälkeen veren CD4-solujen tasosta riippumatta.
HIV-lääkityksen aloittaminen
Ennen antiretroviraalisen hoidon aloittamista on varmistettava, että potilas on motivoitunut lääkityksen toteuttamiseen ja hän on tietoinen HIV-lääkityksen edellyttämästä tarkasta sitoutumisesta hyvän hoitotuloksen saamiseksi.
Ennen lääkityksen aloittamista on potilaalta otettava plasman kvantitatiivinen HIVNh –näyte, HIV-lääkeresistenssinäyte sekä tutkittava veren CD4-solujen määrä.
Potilaan HIV-infektion vaihe on arvioitava potilaan kliinisen tilan ja laboratoriotutkimusten (veren CD4-solut on keskeinen) perusteella.
HIV-lääkitys on aloitettava sitä nopeammin, mitä alhaisemmat potilaat veren CD4-solut ovat.
Veren CD4-solut alle 0,200 x109 /litra edellyttää Pneumocystis –keuhkokuumeen estolääkityksen aloittamista.
HIV-infektion seurannaissairauksien todennäköisyys on lisääntynyt voimakkaasti, kun veren CD4-solut ovat alle 0,200 x109 /litra. Nämä potilaat on tutkittava erityisen huolellisesti HIV-infektion seurannaissairauksien suhteen. Joissakin tapauksissa on suositeltavaa aloittaa toisen sairauden lääkitys (esim. tuberkuloosin hoito) ennen antiretroviraalisen hoidon aloittamista.
HIV-infektion toteamisen jälkeen tutkitaan aina, sairastaako potilas syfilistä, B- tai C-hepatiittia.
Suositeltavat HIV-lääkkeiden yhdistelmät hoidoksi potilaille, jotka eivät ole aiemmin käyttäneet HIV-lääkkeitä
Toistaiseksi HIV-lääkitys toteutetaan lääkeyhdistelmällä, johon kuuluu:
2 nukleosidijohdosta (NRTI) + integraasinestäjä (INSTI) tai muu käänteiskopioijaentsyymin estäjä (NNRTI) tai proteaasinestäjä (PI) tai
lamivudiini + dolutegraviiri (=ainoa hyväksytty kahden lääkkeen aloitushoito, ks alla)
Suositeltavat NRTI-yhdistelmät:
- Tenofoviiri* + emtrisitabiini/lamivudiini
- Abakaviiri** + lamivudiini
*) Tenofoviirialafenamidi (TAF) on lääketurvallisuuden kannalta suositeltavampi vaihtoehto kuin vanhempi tenofoviiridisoproksiili (TDF) potilaille, joilla on munuais-tai luustosairauksia. TDF:ää voidaan käyttää lääkeyhdistelmässä, joka ei sisällä ritonaviria tai kobisistaattia, ja jos potilaan munuaistoiminta on normaali eikä hänellä ole luustokatoa. Rinnakkaisvalmisteiden tultua markkinoille TDF:n hinta on merkittävästi TAF:a halvempi. Hepatiitti B:n kantajille kuuluu aloittaa yhdistelmä, jossa mukana TDF/TAF + emtrisitabiini/lamivudiini.
**) Abakaviiria saa käyttää vain HLA-B*5701 –negatiiviselle potilaille. Seurantatutkimusten perusteella abakaviirin käyttöön liittyy lievästi kohonnut riski saada sydäninfarkti.
Suositeltavat kolmannet lääkkeet:
Integraasinestäjät:
- Biktegraviiri ^^
- Dolutegraviiri
- Elvitegraviiri^
- Raltegraviiri
^) Saatavana vain yhdistelmätablettina, joka sisältää tehostelääkkeen ja nukleosidijohdokset
^^) Saatavana vain yhdistelmätablettina, joka sisältää nukleosidijohdokset
Proteaasinestäjät:
- Darunaviiri tehostettuna ritonaviirilla tai kobisistaatilla
- Atatsanaviiri tehostettuna ritonaviirilla^^ tai kobisistaatilla
^^) Ensisijaisesti vain raskautta suunnitteleville tai raskaana oleville naisille yhdistettynä mieluiten abakaviiriin ja lamivudiiniin. Raskauden aikana sekä atatsanaviiri että darunaviiri kuuluu tehostaa ritonaviirilla (ei kobisistaatilla).
Muu käänteiskopioijaentsyyminestäjä:
- Doraviriini
- Rilpiviriini¨^
¨^) Vain, jos P-HIVNh <100000 kopiota /ml ja B-CD4 >0,200 x109 /litra
Muut lääkeyhdistelmät:
- Lamivudiini + dolutegraviiri: ainoa hyväksytty kahden lääkkkeen aloitushoito; vain, jos P-HIVNh <500000 kopiota /ml ja B-CD4 >0,200 x109 /litra.