Munuaisongelmat HIV-potilaalla

Munuaisongelmat HIV-potilailla

HIV-positiivisilla on 3-5 kertaa enemmän munuaistoiminnan muutoksia kuin HIV-negatiivisilla. Kroonisen munuaisten vajaatoiminnan tavallisimmat syyt ovat samoja kuin HIV-negatiivisillakin: hypertensio ja diabetes.

HIV-infektioon liittyy erityinen munuaissairaus eli HIV-nefropatia (HIVAN). Sitä on kuvattu lähes yksin-omaan mustalla rodulla. Sen yhteydessä virtsan proteiini/krea –suhde on yleensä >100 mg/mmol, proteinuria yleensä >3g/vrk, ei hematuriaa ja munuaisfunktio huononee nopeasti. HIV-nefropatian ainoa tehoava hoito on HIV-lääkityksen aloitus.

Osa HIV-lääkkeistä saattaa aiheuttaa munuaistoiminnan muutoksia. NRTI-lääkkeistä tenofoviiri saattaa aiheuttaa munuaisten toimintahäiriöitä, ml. proksimaalista tubulopatiaa, jonka löydöksenä potilaalle saattaa ilmaantua proteinuriaa, plasman kreatiniinin nousua, hypofosfatemiaa tai esim. glukosuriaa normaalin verensokerin aikana. Näiden löydösten yhteydessä kuuluu tehdä tarkempi arvio proksimaalisen tubulopatian mahdollisuudesta lisätestein, kts esim. http://www.eacsociety.org/Portals/0/Guidelines_Online_131014.pdf sivu 43. Mahdollisen munuaistoksisuuden varalta kaikkien tenofoviiria käyttävien potilaiden munuaistoimintaa on seurattava säännöllisesti (esim. eGFR, P-Pi, U-prot).

Muista HIV-lääkkeistä myös atazanaviirin ja lopinaviiri/ritonaviirin käyttöön on liitetty kreatiniini-puhdistuman laskua ilman proksimaalisen tubulopatian merkkejä. Atazanaviirin käyttöön liittyy myös pieni virtsatiekivitaudin riski.

Mikäli epäillään lääkkeiden aiheuttamaa munuaisten toimintahäiriötä, kuuluu lääke pyrkiä korvaamaan munuaisten kannalta paremmin siedetyllä lääkkeellä.

Kobisistaatti, dolutegraviiri ja vähäisemmässä määrin myös rilpiviriini ja proteaasinestäjät nostavat plasman kreatiniiniarvoa vähentämällä kreatiniinin poistumaa munuaisten kautta ilman varsinaista muutosta munuaisten toiminnassa.

Munuaisten vajaatoimintapotilaan lääkeannostus on tarkistettava. Annostus on muistettava tarkistaa myös ohimenevän munuaisten vajaatoiminnan korjaantuessa. NRTI-lääkkeistä ainoastaaan abakaviiria voidaan annostella normaaliannoksin munuaisten vajaatoiminnasta riippumatta, muiden NRTI lääkkeiden annostus katso esim. http://www.eacsociety.org/Portals/0/Guidelines_Online_131014.pdf sivu 42. NNRTI-lääkkeiden, proteaasinestäjien, raltegraviirin ja dolutegraviirin annosta ei tarvitse muuttaa munuaisten vajaatoiminnan yhteydessä, mutta dialyysihoidon aikainen annostelutapa (annetaanko dialyysin jälkeen jne) on syytä tarkistaa lääkekohtaisesti. Maravirokin annosta kuuluu pienentää munuaisten vajaatoiminnassa, jos lääkityksessä on mukana myös ritonaviiri.

On syytä muistaa, että kaikissa HIV-yhdistelmätableteissa on mukana munuaisten kautta metaboloituvia lääkkeitä (tenofoviiri, emtrisitabiini, lamivudiini, zidovudiini).Jos munuaisten vajaatoiminta kestää pidempään kuin muutaman päivän, pitää yhdistelmätabletti purkaa osiinsa ja kutakin lääkeainetta on annosteltava munuaistoiminnan mukaisesti. Yhdistelmätabletti Stribildiä (tenofoviiri / emtrisitabiini / elvitegraviiri / kobisistaatti) ei kuulu aloittaa, jos eGFR on alle 70 ml/min ja lääkkeen käyttö on lopetettava, jos eGFR hoidon aikana laskee alle arvon 50 ml/min.

Vuoden 2014 alusta lähtien HIV-infektio ei ole kontraindikaatio munuaissiirrolle Suomessa, joten kroonista loppuvaiheen munuaisten vajaatoimintaa sairastaville voidaan harkita munuaissiirtoa.