HIV-lääkeresistenssi

HIV-lääkeresistenssi

Resistenssimääritysmenetelmät mittaavat joko genotyyppistä tai fenotyyppistä resistenssiä. Suomessa tehdään HIV:lle vain genotyyppaukseen perustuvaa resistenssimääritystä.

Genotyyppisessä resistenssitutkimuksessa tutkitaan viruksen käänteiskopioija-, proteaasi- tai integraasientsyymien geenissä tapahtuneita nukleotidimuutoksia, jotka saattavat johtaa aminohappomuutokseen. Tietyt aminohappomuutokset on kokemusperäisesti yhdistetty lisääntyneeseen fenotyyppiseen resistenssiin. Muutos kuvataan ilmoittamalla aminohappo, jossa muutos on tapahtunut sekä mistä mihin aminohappo on vaihtunut. Esim. tyypillisessä 3TC:n aiheuttamassa resistenssimuutoksessa aminohappo numero 184 on vaihtunut metioniinistä valiiniksi - merkitään M184V. Suomessa THL:n HIV-laboratorio tekee genotyyppistä resistenssimääritystä (hinta n. 700 €), määritys tehdään toistaiseksi rutiinisti vain käänteiskopioijan ja proteaasinestäjille. Erillisestä pyynnöstä THL tekee resistenssitutkimuksen myös integraasinestäjille potilailta, joilla epäillään INI-resistenssiä.

Genotyyppinen resistenssi pystytään määrittämään, kun virusmäärä on n. 1000 kopiota /ml. Erityistapauksissa THL:n laboratorion kanssa voi neuvotella tutkimuksen tekemisestä myös matalimmilla virusmäärillä, näiden tulosten tulkinnassa kuuluu kuitenkin olla varovainen. Yksilön elimistössä on resistenssiltään erilaisia ”virusparvia”. Määritys kykenee nykyisellään löytämään resistenssin viruspopulaatiosta, joka edustaa vähintään 10–20 % kokonaisvirusmäärästä. Tätä pienemmät populaatiot eivät välttämättä näy. Jotta määritys olisi edustava, on se otettava tehonsa menettäneiksi epäiltyjen lääkkeiden ollessa vielä käytössä potilaalla. Aiemmin käytössä olleiden lääkkeiden aiheuttamat mutaatiot eivät välttämättä näy testinäytteessä, jos selektiopaine ei niitä suosi näytteenottohetkellä, vaikka ne olisivat olemassa. Lääketauon aikana valtapopulaatioksi hankkiutuu lääkkeille herkkä ”villi”-tyyppi nopeamman replikoitumiskykynsä ansiosta.

Resistenssi voi kehittyä jopa yhden mutaation vaikutuksesta (esim. 3TC, FTC, EFV, NVP, RPV, RAL, EVG) tai kasvaa portaittain (jolloin aluksi riittävä lääkekonsentraatio pystyy kompensoimaan tilanteen). Primaarimutaatiot vaikuttavat merkittävästi itse resistenssiin. Sekundaarimutaatiot eivät yksinään aiheuta resistenssiä, mutta lisäävät mutatoituneen viruksen lisääntymisnopeutta.

Viime vuosina on kehitetty ultraherkkiä HIV-lääkeresistenssin tutkimusmenetelmiä, joilla voidaan todeta resistenssimutaatio, vaikka se olisi havaittavissavain yhdessä prosentissa viruksista. On mahdollista, että näitä menetelmiä saadaan myös kliiniseen käyttöön lähivuosina.

Kliinisesti tehon hiipuessa ja virusmäärän noustessa ei kyseessä ole välttämättä resistenssi kaikille käytössä oleville lääkkeille. On mahdollista, että virusmäärä nousee jonkin verran resistenssin ilmaantuessa vain 1-2 lääkkeelle.

NRTI-mutaatioista:

  • Tymidiinijohdoksiin (AZT ja d4T) assosioituvien mutaatioiden (= TAMit) määrä korreloi resistenssin vahvuuteen.
  • Tymidiinijohdoksien resistenssin kehittymiselle on kaksi reittiä:
    • 67N, 70R, 219Q matalampi resistenssi AZT:lle, vähemmän ristiresistenssiä muihin NRTI-lääkkeisiin.
    • 41L, 210W, 215Y korkeampi resistenssi AZT:lle, enemmän ristiresistenssiä muihin NRTI-lääkkeisiin
  • 3TC:lle ja FTC:lle täydellinen resistenssi kehittyy jo 1 mutaation (M184I/V) aiheuttamana. Tämä mutaatio kuitenkin hidastaa mutatoituneen viruksen lisääntymisnopeutta ja saattaa jopa herkistää viruksen TDF:n vaikutukselle
  • TDF:n tyyppimutaatio on K65R.
  • Multi-resistenssiä aiheuttavat 69-insertiot [69SXX (= 2 aminohapon lisäys), mikäli on aikaisempia AZT-mutaatioita] tai 151-mutaatio.

NNRTI-mutaatioista:

  • Resistenssi EFV:lle ja NVP:lle kehittyy yleensä jo 1 avainmutaatiosta (matala resistenssikynnys). Myös RPV ja jonkin verran harvemmin ETV voivat menettää tehonsa yhden avainmutaation seurauksena.
  • Virologisesti pettävä NNRTI- hoito kannattaa lopettaa nopeasti, koska mutaatioiden kertyminen levittää ristiresistenssin herkästi koko lääkeryhmää koskevaksi.

PI-mutaatioista:

  • Proteaasinestäjät harvoin menettävät tehonsa yhden mutaation vaikutuksesta (korkea resistenssikynnys). HIV-1-proteaasissa esiintyy normaalistikin aminohappojen vaihtelua (=polymorfiaa).
  • Primaarimutaatiot ovat osittain lääkeainekohtaisia, mutta sekundaarimutaatiot usein yhteisiä. Virologisesti pettävän hoidon jatkaminen levittää ristiresistenssiä lääkeryhmän sisällä.

Integraasin estäjä-mutaatioista:

  • RAL:n ja EVG:n resistenssikynnys on suhteellisen matala,lääkkeiden teho menetetään yleensä 1-2 avainmutaation vaikutuksesta. DTG:n resistenssikynnys on korkeampi kuin RAL:lla tai EVG:lla. DTG toimii osaan RAL:lle ja EVG:lle resistenteistä viruksista.
  • Virologisesti pettävä INI-pohjainen hoito kannattaa lopettaa mahdollisimman nopeasti, sillä mutaatioiden kertyminen lisää ristiresistenssiä.Integraasin resistenssitutkimus kannattaa pyytää kaikilta potilailta,joilla epäillään INIresistenssiä.

Fenotyyppisessä resistenssitutkimuksessa mitataan muutosta IC50-arvossa (lääkekonsentraatiossa, jossa aiheutuu 50 % viruksen kasvun esto) ja tulos ilmoitetaan kerrannaisina ”villin” (=”herkän”) virustyypin IC50-arvosta. Yleensä resistentiksi tulkitaan 4–10-kertainen nousu villin virustyypin IC50 arvoon verrattuna. Samaan tapaan voidaan mitataan IC90-arvoa. Fenotyyppistä resistenssinmääritystä ei ole Suomessa käytössä, se on kalliimpi ja hitaampi kuin genotyyppinen resistenssinmääritys ja IC50 kerrannaismuutosten kliinisen merkityksen tulkinta voi olla vaikeaa. Fenotyyppisen määrityksen etuna olisi kuitenkin resistenssin ”suora” mittaus verrattuna genotyyppiseen määritykseen, jonka tulkinnassa on etukäteen tiedettävä, mitä mutaatioita pidetään kullekin lääkkeelle merkittävinä.


Milloin resistenssiä kannattaa määrittää:

1. Resistenssimääritys kannattaa tehdä aina lääkityksen virologisen tehon pettäessä. Jos lääkeyhdistelmässä on mukana raltegraviiri tai elvitegraviiri, pyydä erikseen myös integraasin resistenssitutkimus. Varmista kuitenkin aina, että potilas on syönyt lääkkeensä oikein. Resistenssimääritys on turhan kallis tutkimus pelkästään adherenssin tutkimiseksi. Resistenssimutaatiot voivat hävitä plasmassa olevista viruksista jo 1–2 viikossa lääkityksen lopettamisen jälkeen.

2. Primaariresistenssi. Vaikka vuoden 2014 alusta lähtien THL:n HIV-laboratorio laskuttaa kaikista  HIV-lääkeresistenssitutkimukista, suosittelemme HIV-lääkeresistenssin tutkimista kaikista vast’ikään diagnosoiduista HIV-potilaista. Primaariresistenssiä tutkittaessa on tärkeää tutkia mahdollisimman lähellä tartuntahetkeä otettu näyte sillä mutaatiot eivät ehkä näy enää kuukausien/vuosien kuluttua. Hyvä käytäntö on ottaa viivyttelemättä HIV-infektion toteamisen jälkeen sekä tartuntatautilainsäädännön edellyttämä kantakokoelmanäyte että tehdä samalla HIV-lääkeresistenssitutkimus.

Huom! Kun potilaalle valitaan uutta lääkitystä, kuuluu resistenssivastauksen lisäksi huomioida lääkeanamneesi. Mahdollisista aikaisemmista resistenssimäärityksistä kannattaa pyytää THL:n uusi tulkinta (THL tekee tämän ilmaiseksi pyydettäessä), koska mutaatioiden tulkinta-algoritmit tarkentuvat vuosittain. Aiemmin tehottomiksi muuttuneisiin lääkkeisiin ei useimmiten kannata jatkossa palata, sillä niille resistentit kannat arkistoituvat pitkäikäisiin CD4-soluihin ja ilmaantuvat takaisin lääkkeen uudelleen alkaessa.