HIV-lääkehoidon vaihtaminen

HIV-lääkehoidon vaihtaminen

Antiretroviraalihoitoa vaihdetaan nykyään useammin hoidon interaktioiden, yksinkertaistamisen tai sivuvaikutusten kuin hoidon virologisen pettämisen takia. Monet potilaat ovat turhankin pelokkaita yksinkertaistamaan lääkitystään tai vaihtamaan lääkkeitä sivuvaikutusten helpottamiseksi. Potilaille on hyvä kertoa, että näissä tapauksissa voidaan harkita paluuta entiseen lääkitykseen, jos uudesta hoidosta ilmaantuisi ongelmia.  Jos lääkitys vaihdetaan resistenssin takia, ei entiseen lääkitykseen voida palata.

Interaktiot
Potilaan muu kuin hiv-lääkitys on tarkistettava jokaisella vastaanotolla haitallisten interaktioiden välttämiseksi ja tarvittaessa on muutettava joko hiv- tai muuta lääkitystä. On syytä muistaa, että esim. vaihtamalla PI- tai NNRTI-pohjainen lääkehoito RAL:iin tai DTG:iin, voidaan suurin osa interaktioista väistää, jolloin mahdollistetaan monen muun sairauden tehokkain hoito myös hiv-potilaille.

Hoidon yksinkertaistaminen
Jokaisella vastaanottokerralla on hyvä miettiä, voidaanko potilaan lääkehoitoa yksinkertaistaa ja siten helpottaa hoitoon sitoutumista. Yksinkertaistaminen voi tarkoittaa tablettimäärän tai ottokertojen vähentämistä tai esim. ruokailurajoitteiden helpottamista.

Kerran vuorokaudessa annosteltavat antiretroviraalit

Lihavoidut lääkkeet on alun perin suunniteltu tai niillä on virallinen annostelu kerran vuorokaudessa. Muilla lääkkeillä kerran vuorokaudessa annostelu saattaa lisätä sivuvaikutuksia tai tehoa ei ole kattavasti tutkittu. Näillä lääkkeillä on erityistä varovaisuutta noudatettava esim. raskaana olevilla; potilailla, joilla on aikaisemmin virologisesti pettäneitä HIV-hoitoja tai potilailla, joilla on farmakologisesti hankalia lääkeyhdistelmiä (esim. PI/rtv + NNRTI lääke).

NRTI:t PI:t NNRTI:t INI:t
3TC 150 mg 2 x 1 ATV 300 mg 1 x 1 + rtv 100 mg 1 x 1 EFV 600 mg x 1 Stribild 1 x 1 (TDF + FTC + EVG + cobi)
ABC 300 mg 2 x 1 SQV 2000 mg x 1 + rtv 100 mg 1 x 1 NVP 400 mg x 1 DTG 50 mg 1x1
TDF 245 mg 1 x 1 LPV/rtv 4 tabl. x 1 RPV 25 mg x1  
FTC 200 mg 1 x 1 fAPV 700 mg 2 x 1 + rtv 100 mg 2 (-1) x 1 ETV 200 mg 2 x 1  
  DRV 800 mg 1x1 (tai DRV 400mg 2x1) + rtv 100 mg 1x1    
Kivexa (ABC + 3TC) 1 x 1   Atripla 1 x 1 (TDF+FTC+EFV)  
Truvada (TDF + FTC) 1 x 1   Eviplera 1 x 1 (TDF+FTC+RPV)  


Hoidon vaihtaminen sivuvaikutusten takia
Lääkehoitoa voidaan vaihtaa joko laboratoriopoikkeavuuksien tai potilaiden subjektiivisten sivuvaikutusten takia. Jälkimmäisiä ovat erityisesti keskushermostoon ja suolistoon liittyvät sivuvaikutukset. Sivuvaikutuksista kannattaa aktiivisesti kysyä potilailta ja tarjota mahdollisuutta lääkevaihtoon, mikäli se on virologisesti ja esim. interaktioiden suhteen turvallista.

Lääkevaihto virologisesti pettävän hoidon takia
Nykyiset herkät viruksen kvantitaatiomenetelmät ovat hämmentäneet hoidon virologisen onnistumisen / epäonnistumisen kriteereitä, koska näillä testeillä voidaan osoittaa pieniä virusmääriä, jotka aikaisemmin jäivät toteamatta. Matalilla virusmäärillä (<50 - 100 kopiota/ml) on harvoin kliinistä merkitystä. Jos virusmäärä on ennen hoidon aloitusta korkea (satoja tuhansia - miljoonia kopiota/ml), voi virusmäärän saaminen alle nykyisen mittauskynnyksen (<20 kopiota/ml) kestää yli vuoden.

Joskus virusmäärä käy matalalla mitattavalla tasolla (<200 – 500 kopiota/ml) vain yhden kerran ja painuu sen jälkeen uudelleen mittaamattomiin. Näitä viruspilkahduksia kutsutaan nimellä ”blip”. Yksittäisillä blipeillä ei näyttäisi olevan kliinistä merkitystä.

Matalienkin mitattavien virusmäärien yhteydessä on syytä tarkistaa seuraavat asiat: onko potilaan ottamat lääkeannokset varmasti oikeat? Onko potilas unohtanut lääkkeitään? Onko lääkkeet otettu oikein suhteessa ruokailuun? Onko ruoan määrä ollut riittävä? Onko potilaalla käytössä haitallisesti interaktoivia lääkkeitä (mm PPI-lääkkeitä voi ostaa ilman reseptiä)? Onko potilas voinut saada sekundaaritartunnan resistentillä viruksella?

Tilanteet, joissa virusmäärä jää pysyvästi luokkaan 100-1000 kopiota/ml ovat hankalia, koska resistenssimääritys voidaan yleensä tehdä vasta yli 1000 kopion virusmäärillä. Erityistilanteissa voi neuvotella THL:n HIV-laboratorion kanssa resistenssitutkimuksen yrittämisestä alle 1000 kop/ml virusmäärällä.

Muutaman sadan virusmäärät saattavat johtua joko lääkehoidon puutteellisesta tehosta tai ns. hyvänlaatuisesta residuaaliviremiasta. Lääkehoidon liian heikko teho saattaa johtaa laajamittaiseenkin resistenssiin myös näiden matalien virusmäärien aikana. Residuaaliviremian ajatellaan johtuvan viruksen RNA:n ”vuotamisesta” infektoituneista soluista. Tehokkaan lääkehoidon ansiosta tuolloin ei katsota olevan riskiä resistenssin kehittymiseen.

Lääkehoidon todellisen tehon selvittäminen näissä tilanteissa voi olla hankalaa. Tapaukset joudutaan ratkaisemaan yksilöllisesti. Joskus voidaan yrittää väliaikaista hoidon tehostamista lisäämällä 1-2 uutta lääkettä hoitoon virusmääriä seuraten. Jos virusmäärät laskevat merkittävästi, kertoo se aikaisemman hoidon puutteellisesta virologisesta tehosta ja tuleva pysyvä hoito on suunniteltava sen mukaisesti. Jos virusmäärä ei hoidon tehostamisen aikana muutu lainkaan, lienee kyseessä ns. hyvänlaatuinen residuaaliviremia eikä hoidon pitkäkestoisesta intensifioinnista katsota olevan hyötyä. Näissä tilanteissa usein hoitoon valitaan kaiken varalta mieluummin PI korkean resistenssikynnyksen takia kuin NNRTI tai integraasin estäjä.

Epätavalliset hiv-lääkeyhdistelmät

Antiretroviraalien käytössä voidaan joutua poikkeamaan peruslääkityksestä (2 NRTI + PI/rtv tai NNRTI tai INI) joko lääkeresistenssin tai sivuvaikutusten takia.

Näissä ongelmatilanteissa käytettävissä yhdistelmissä pyritään käyttämään tapauskohtaisesti valittuja nukleosidijohdoksia. NRTI-lääkkeet eivät metaboloidu maksan CYP-järjestelmän kautta. Seuraavia NRTI-lääkkeiden yhdistelmiä ei suositella missään tapauksessa: 3TC+FTC, ddI+TDF, AZT+d4T, d4T+ddI.

PI-lääkkeiden, NNRTI-lääkkeiden, kobisistaatin, dolutegraviirin ja maravirokin yhteiskäytössä on huomioitava merkittävien yhteisvaikutusten riski. Näissä yhdistelmissä kunkin lääkkeen annos kuuluu tarkistaa uusimmista tietokannoista esim. http://www.hiv-druginteractions.org/ tai http://aidsinfo.nih.gov.

Raltegraviiria voidaan käyttää muihin luokkiin kuuluvien HIV-lääkkeiden kanssa vakioannoksilla.