Antiretroviraalisen hoidon indikaatiot, seuranta ja adherenssi

Antiretroviraalisen hoidon indikaatiot

HV-lääkityksen aloittaminen

Aloita antiretroviraalinen lääkitys veren CD4-solujen tasosta riippumatta, jos potilaalla on joku alla luetelluista tiloista. Ennen lääkityksen aloittamista on varmistettava, että potilas on motivoitunut lääkityksen toteuttamiseen ja hän on tietoinen antiretroviraalisen lääkityksen edellyttämästä tarkasta sitoutumisesta hyvän hoitotuloksen saamiseksi. Joissakin tapauksissa on suositeltavaa aloittaa toisen sairauden lääkitys (esim. tuberkuloosissa) ennen antiretroviraalien aloittamista.

  • AIDS-diagnoosin aiheuttava sairaus
  • Muu merkittävä HIV-infektion aiheuttama immuunipuutoksen oire (CDC:n luokituksen B-oire, esim. suun sammas, laihtuminen tai kuumeilu ilman muuta osoitettavaa syytä)
  • Raskaus
  • Hoitoa vaativa B-hepatiitti
  • HIV-infektioon liittyvä kliinisesti merkittävä neurokognitiivinen oire
  • HIV-nefropatia
  • Hodgkinin tauti
  • HPV-assosioituva syöpä
  • Potilaan toive HIV-tartuntariskin vähentämiseksi
  • Alle 1-vuotiaille HIV-tartunnan saaneille lapsille aloitetaan aina antiretroviraalinen lääkitys. (Lasten hoito on keskitetty yliopistollisiin keskussairaaloihin.)

Harkitse antiretroviraalisen lääkityksen aloittamista veren CD4-solujen tasosta riippumatta, jos potilaalla on joku alla luetelluista tiloista. Keskustele potilaan kanssa asiasta ja varmista ennen lääkityksen aloitusta potilaan motivaatio ja sitoutuminen antiretroviraaliseen lääkitykseen.

  • C-hepatiitti
  • B-hepatiitti
  • Merkittävä riski sairastua sydän- ja verisuonitauteihin
  • Muu syöpäsairaus
  • Iäkäs potilas
  • Nopeasti laskeva CD4-solujen taso
  • Nopeasti kohoava HIVNh-taso (>10-kertainen nousu)
  • Ensitauti
  • Korkea plasman viruspitoisuus
  • Ennen merkittävää elektiivistä leikkausta

Harkitse HIV-lääkityksen aloittamista kaikille viimeistään, kun veren CD4-solut ovat alle 0,500 x109 /litra. Potilaan oma motivaatio HIV-lääkityksen aloittamiseksi on keskeinen asia hyvän hoitotuloksen saavuttamiseksi.

Aloita aina antiretroviraalinen lääkitys, kun veren CD4-solut ovat alle 0,350 x109 /litra. Motivoi potilasta, jos hän ei ole halukas aloittamaan lääkitystä. Seurantatutkimusten perusteella tiedetään, että potilaan ennuste huononee sitä enemmän, mitä pidemmälle tämän rajan alapuolelle antiretroviraalisen lääkityksen aloitus siirtyy.

Antiretroviraalisen hoidon seuranta

Antiretroviraalisen lääkityksen tehon tärkein mittari on veren HIV-pitoisuus, jota mitataan nukleiinihappotestillä plasmasta. Tavoitteena on saada HIV-pitoisuus mit-tauskynnyksen alapuolelle (20 viruskopiota /ml). Tavoitteen saavuttaminen ja yllä-pitäminen estää lääkkeille resistenttien HIV-kantojen syntymisen ja takaa siten pitkäaikaisen vasteen antiretroviraaliselle lääkehoidolle.

Adherenssi

Nykyisten yhdistelmähoitojen hoitovasteen ratkaisee potilaan adherenssi, eli sitoutuminen lääkehoidon säännöllisyyteen. Sitoutumista helpottaa, jos potilas oikeasti ymmärtää sekä säännöllisen että epäsäännöllisen lääkkeiden ottamisen seuraamukset. Adherenssia on syytä arvioida jokaisen vastaanoton yhteydessä. Erityisesti lääkehoitoa aloitettaessa on hyödyllistä käyttää ns adherenssikaavaketta (linkki) potilaan kanssa käytävän keskustelun pohjana.

Lääkehoitoa aloitettaessa (ja myöhemminkin) pyritään valitsemaan virologisesti toimivista vaihtoehdoista kullekin potilaalle yksilöllisesti hänen arkielämäänsä vähiten häiritsevä lääkitys. Tässä huomioitavia asioita ovat esim. annostelukertojen määrä/vrk, tablettien määrä/vrk, tablettien koko, lääkityksen aiheuttamat ruokailurajoitukset, potilaan työajat ja mahdollisuudet ottaa lääkkeet työpaikalla jne. Erittäin tärkeää on varmistaa muiden samanaikaisten lääkkeiden sopivuus HIV-lääkkeiden kanssa ja huomioida potilaan huolet mahdollisista sivuvaikutuksista.

Lääkitystä aloitettaessa on hyvä tarkistaa, että potilas osaa toimia oikein tietyissä mahdollisissa ongelmatilanteissa, esim. jos hän oksentaa lääkkeensä tai on ottanut vahingossa lomamatkalleen vajaan määrän lääkkeitä. On tärkeää, että potilas valitsee itselleen sellaisen lääkkeiden ottoajankohdan, jota on helppo toteuttaa sekä työ- että lomapäivinä. Erityisesti hoidon alussa on tärkeää käyttää lääkedosettia lääkityksen toteutumisen todellisen seurannan takia. Ohjelmoitu matkapuhelinhälytys on hyvä ja huomaamaton muistutustapa lääkkeiden ottoajankohdasta. Hyvä tapa on kantaa yhdet varalääkkeet aina mukana, jolloin potilaan ei tarvitse lääkehoidon takia palata kotiinsa yllättävien tilanteiden sattuessa. Varalääkkeitä voi jättää myös esim. työpaikalle lukittavaan kaappiin.

Seurantavastaanotoilla on syytä kysyä unohtuneiden (ja siirtyneiden) lääkkeiden määrää esim. edeltävän kuukauden aikana ja pyrkiä yhdessä miettimään ratkaisuja, miten vastaavat tilanteet olisivat tulevaisuudessa vältettävissä.

Erityisen hankalia ovat tilanteet, joissa lääkehoito ei toteudu lainkaan tai toteutuu epäsäännöllisesti, koska potilas ei jostain syystä halua ottaa lääkkeitään. Tuolloin pelkän muistamisen tukeminen ei auta, vaan kannattaa pyrkiä selvittämään potilaan käsitys hiv-diagnoosista ylipäätään, taudin kulusta ilman lääkehoitoa ja lääkehoidon kanssa. Lisäksi on tärkeää kuulla potilaalta hänen omat käsityksensä hoidon mahdollisista haitoista. Näille potilaille kannattaa määrätä lääkkeitä vain muutaman viikon määrä kerrallaan ja seurata tarkkaan hoitovastetta.

Joskus potilaiden adherenssi voi olla myös liiallista. Potilaiden on hyvä tietää, että yksittäinen lääkeunohdus ei tuhoa lääkevastetta ja esim. lomamatkoilla voi hyvin siirtää lääkkeiden ottoajan lomakohteen mukaisesti helpoimpaan mahdolliseen kelloaikaan eikä lomalla tarvitse herätä ottamaan lääkkeitä Suomen aikataulun mukaisesti.